低流量气腹和中流量气腹腔镜在甲状腺手术中的对比应用

2020-11-09李高峰曾宪明甘小海李明宇欧阳柳

中国医学创新 2020年28期

李高峰曾宪明甘小海李明宇欧阳柳

【摘要】目的：對比腔镜甲状腺手术中应用低流量气腹和中流量气腹的效果。方法：选择2017年6月-2020年1月在本院行腔镜甲状腺手术的患者80例。根据盲抽法将其分为低流量组和中流量组，各40例。低流量组CO2气腹条件为气流量1.0 L/min，中流量组CO2气腹条件为气流量2.0 L/min。分别于麻醉后10 min（T0）、CO2充气后10 min（T1）、CO2充气后40 min（T2）及术后20 min（T3）时刻测量两组白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、中心静脉压（CVP）及颈内静脉压力。结果：T0时刻，两组的炎症指标水平、CVP及颈内静脉压力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与T0时刻相比，T1～T3时刻的IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;在T2时刻，低流量组的IL-6、TNF-α水平均较中流量组低，IL-10水平较中流量组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。与T0时刻相比，T1、T2时刻的CVP及颈内静脉压力均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1～T3时刻，低流量组的CVP及颈内静脉压力均较中流量组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在腔镜甲状腺手术中应用低流量气腹可有效减轻炎症反应，升高CVP及颈内静脉压力，提高手术安全性。

【关键词】腔镜甲状腺手术二氧化碳气腹炎症反应中心静脉压颈内静脉压力

Comparative Application of Low-flow Pneumoperitoneum and Middle-flow Pneumoperitoneum in Endoscopic Thyroid Surgery/LI Gaofeng， ZENG Xianming， GAN Xiaohai， LI Mingyu， OUYANG Liu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-033

[Abstract] Objective： To compare the effect of low-flow pneumoperitoneum and middle-flow pneumoperitoneum in endoscopic thyroid surgery. Method： Eighty patients who underwent endoscopic thyroid surgery in our hospital from June 2017 to January 2020 were selected. According to the blind drawing method， they were divided into low flow group and medium flow group， with 40 cases in each. The CO2 pneumoperitoneum condition of the low-flow group was an air flow rate of 1.0 L/min; the CO2 pneumoperitoneum condition of the medium-flow group was an air flow rate of 2.0 L/min. The two groups of interleukin-6 （IL-6） and interleukin-6 （IL-6）

were measured at 10 min after anesthesia （T0）， 10 min after CO2 inflation （T1）， 40 min after CO2 inflation （T2）， and 20 min （T3） after surgery. Interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， central venous pressure （CVP） and internal jugular vein pressure. Result： At T0， there were no significant differences in inflammatory index level， CVP and internal jugular vein pressure between the two groups （P>0.05）. The levels of IL-6， IL-10 and TNF-α at T1-T3 were all higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2， the levels of IL-6 and TNF-α in the low flow group were lower than those in the meddle-flow group， and the levels of IL-10 was higher than that in the meddle-flow group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， CVP and internal jugular vein pressure at T1 and T2 were significantly increased， the differences were statistically significant（P<0.05）. At T1-T3， the CVP and internal jugular vein pressure of the low-flow group were higher than those of the meddle-flow group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of low-flow pneumoperitoneum in laparoscopic thyroid surgery can effectively reduce inflammation， increase CVP and internal jugular vein pressure， and improve surgical safety.

[Key words] Endoscopic thyroid surgery Carbon dioxide pneumoperitoneum Inflammatory response Central venous pressure Internal jugular vein pressure

First-authors address： Qishi Hospital of Dongguan City， Dongguan 523500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.008

甲狀腺疾病是严重影响人体健康的疾病，常规采用手术方法治疗，而随着医疗技术的不断进展，腔镜器械研究改进，腔镜甲状腺手术因创伤性小、患者术后恢复快、并发症少等特点，逐渐在临床中广泛应用[1-2]。腔镜甲状腺手术是通过皮下灌注CO2以维持手术空间，但研究发现在时间较长的手术中，CO2充气会影响机体病理生理改变，造成机体炎症反应，升高中心静脉压（central venous pressure， CVP）及颈内静脉压[3-4]。因此，为提高腔镜甲状腺手术安全性，寻求适当的气腹条件尤为重要。鉴于此，本研究对比了腔镜甲状腺手术中应用低流量气腹和中流量气腹的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月-2020年1月在本院行腔镜甲状腺手术的患者80例。（1）纳入标准：①无严重精神系统疾病;②有正常认知、书写、沟通能力;③美国麻醉医师学会标准（american society of anesthesiologists， ASA）Ⅰ～Ⅱ级;④手术时间60～100 min。（2）排除标准：①存在心脏、肝肾等器官功能异常;②存在肺部及胸廓疾病史;③存在免疫系统异常;④存在心脑血管病史;⑤不能配合治疗或中途退出。根据盲抽法将其分为低流量组和中流量组，各40例。患者及其家属均知晓并自愿接受本研究，研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法术前所有患者禁食10 h，入室后检测心率、血氧饱和度、血压。进行麻醉，麻醉诱导采用0.10～0.15 mg/kg注射用维库溴铵（生产厂家：山西普德药业有限公司，批准文号：国药准字H20063122，规格：每支含维库溴铵4 mg）、2 ～4 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：

2 mL︰0.1 mg）、0.2～0.4 mg/kg依托咪酯乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg），麻醉维持采用0.15～0.3 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg（以瑞芬太尼计）]、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳状注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20163406，规格：10 mL︰200 mg）。气管插管后，采用呼吸机进行机械通气，调整参数：呼吸频率12～14次/min，潮气量8～12 mL/kg。再实施经胸乳入路甲状腺切除术，术中CO2充气压力及流量如下，低流量组CO2气腹条件设定：6 mm Hg压力，气流量1.0 L/min。中流量组CO2气腹条件设定：6 mm Hg压力，气流量2.0 L/min。

1.3 观察指标（1）观察比较两组的炎症指标水平，分别于麻醉后10 min（T0）、CO2充气后10 min（T1）、CO2充气后40 min（T2）及术后20 min（T3）时刻，采集患者3 mL静脉血，5 min静置，10 min离心，3 000 r/min，取血清，在-80 ℃条件下储存。采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）测定白细胞介素-6（interleukin 6， IL-6）、白细胞介素-10（interleukin 10， IL-10）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor， TNF-α）水平。（2）分别于T0、T1、T2、T3时刻，使用B超测量颈内静脉压力，包括CVP及颈内静脉压。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较低流量组中男15例，女25例;年龄25～65岁，平均（41.54±5.31）岁;体重50～77 kg，平均（61.54±5.15）kg。中流量组中男14例，女26例;年龄25～65岁，平均（41.87±5.62）岁;体重49～77 kg，平均（61.28±5.33）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时刻炎症指标水平比较 T0时刻，两组的炎症指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与T0时刻相比，T1～T3时刻的IL-6、IL-10、TNF-α水平均较高，差异均有统计学意义（P<0.05）;在T2时刻，低流量组的IL-6、TNF-α水平均较中流量组低，IL-10水平较中流量组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组各时刻CVP及颈内静脉压力比较 T0时刻，两组CVP及颈内静脉压力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与T0时刻相比，T1、T2时刻的CVP及颈内静脉压力均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1～T3时刻，低流量组的CVP及颈内静脉压力均较中流量组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来腔镜在外科领域逐渐被应用，其通过小切口完成复杂的手术，主要适用于脾脏摘除术、胆囊摘除术等[5]。而在甲状腺手术领域，因颈部存在丰富的血管，不易充气，且甲状腺体积较大，易对甲状旁腺及喉返神经造成损伤，增加手術难度[6]。而在微创手术的发展下，腔镜甲状腺手术通过腔镜技术及其设备，区别于传统的颈部切口，是在胸部做切口完成手术，切口部位较隐匿，可较好地满足患者对颈部美观性的需求[7-8]。

在腔镜甲状腺手术中仍面临的问题是术中气体栓塞，研究发现若术中CVP及颈内静脉压力均>8 mm Hg的CO2气体压力，则手术全程不用考虑气体栓塞;若术中仅颈内静脉压力>8 mm Hg的CO2气体压力，则在进行甲状腺上、中静脉处理时，不用注意气体栓塞[9-11]。本研究结果显示，与T0时刻相比，T1、T2时刻的CVP及颈内静脉压力均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1～T3时刻，低流量组的CVP及颈内静脉压力均较中流量组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示在腔镜甲状腺手术中应用CO2气腹，会升高CVP及颈内静脉压力，在充气解除后下降。分析其原因在于CO2充气后会对颈内静脉产生压迫作用，阻碍部分头颈部血液回流，进而增加压力;同时高碳酸血症可扩张颅内血管，使脑血容量增加，造成颈内静脉压力升高[12-13]。而中流量组的CVP升高不明显，因甲状腺下静脉向头臂干直接回流，再向上腔静脉回流，在术中进行甲状腺下极血管处理时，仍存在较高的气体栓塞风险[14]。临床研究发现，在腔镜手术中应用CO2气腹，会影响体内微环境，可能造成组织创伤，诱发炎性反应[15-16]。本研究结果显示，与T0时刻相比，T1～T3时刻的IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;在T2时刻，低流量组的IL-6、TNF-α水平均较中流量组低，IL-10水平较中流量组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明在腔镜甲状腺手术中应用低流量气腹可减轻炎症反应，提高手术安全性。IL-6作为一种细胞因子，对参与免疫反应的细胞具有刺激作用，并诱导其分化、增殖，同时可作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，通过促进皮质醇及促肾上腺皮质激素的释放，造成应激反应[17-18]。IL-10作为免疫调节因子，对促炎性细胞因子具有抑制作用，可降低mRNA中核转录因子水平，进而对IL-6直接抑制，同时可影响TNF-α从单核巨噬细胞释放的过程[19]。TNF-α作为敏感的细胞因子，在机体感染或受到损伤后，其水平会上升，会诱发炎症连锁反应，刺激机体大量释放前列腺素、血小板激活因子、IL-6、IL-8等细胞因子，进而造成炎症反应[20-21]。在本研究中，相同气腹压力下，较小的气流量造成的创伤性小。因此，相较于中流量气腹，在腔镜甲状腺手术中应用低流量气腹效果较好，可减轻术中应激反应，缓解炎症状态，利于手术顺利进行。

综上所述，在腔镜甲状腺手术中应用低流量气腹可有效减轻炎症反应，升高CVP及颈内静脉压力，提高手术安全性。

参考文献

[1]刘伟，税春燕，李超.腔镜辅助甲状腺手术的进展[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（4）：83-86.

[2] Cho J，Lee D，Baek J，et al.Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor： retrospective analysis for a single surgeons experience[J].Surgical Endoscopy，2017，31（1）：437-444.

[3] Vinodh M，Mohankumar V，Ganpule A，et al.Does carbon dioxide pneumoperitoneum affect the renal function in donors following laparoscopic donor nephrectomy？ A prospective study[J].Journal of Minimal Access Surgery，2017，13（3）：200-204.

[4]全仁贵.悬吊式与气腹腹腔镜在子宫肌瘤中的应用比较[J].中国内镜杂志，2016，22（9）：39-42.

[5]王松，俞星，王平.腔镜甲状腺手术的发展回顾、现状与展望[J].外科理论与实践，2019，24（6）：480-483.

[6]王宇，史荣亮，孙团起，等.腔镜技术在甲状腺手术中的应用选择[J].中国普通外科杂志，2018，27（5）：531-534.

[7]李超，汪旭，周雨秋，等.腔镜辅助下甲状腺切除术：从颈部小切口到体表无痕[J].肿瘤预防与治疗，2019，32（7）：563-571.

[8]赵文新，王波，颜守义，等.胸前入路腔镜甲状腺手术的观念更新与技术突破[J].外科理论与实践，2019，24（6）：484-488.

[9]刘美峰，韩小云，秦薇.1例腹腔镜下左半肝切除术中并发CO2气体栓塞的急救护理[J].中华护理杂志，2016，51（11）：1392-1394.

[10]段云飞，杨雨，施龙青，等.腹腔镜肝切除术中二氧化碳栓塞的原因与处理[J].中华肝胆外科杂志，2018，24（2）：79-82.

[11]丛风云，甘雨，谢闵仲，等.腔镜甲状腺手术CO2气腹对颈内静脉压力及中心静脉压的影响[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（3）：201-203.

[12]蒋天盛，李春来，袁洪涛.气腹预处理对大鼠血液流变学的影响[J].贵州医药，2016，40（8）：804-806.

[13]丛风云，黄国振，王小波，等.腔镜甲状腺手术二氧化碳对颅内压的影响[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（9）：645-647.

[14]彭毅，莫灿荣，何立锐，等.空气气腹下腹腔镜手术100例的安全性研究[J].中国微创外科杂志，2016，16（12）：1068-1074.

[15]鲍军明，林金萍，俞欣，等.腹腔镜肝切除术中不同气腹压对气栓及术后炎症反应的影响[J].中华医学杂志，2018，98（2）：2088-2091.