吴琳

摘要：公立医院全面取消药品加成，实行医疗服务价格调整政策暂时实现了医院的收支平衡。但是，一次价格调整不能适应医疗服务价格的动态变化，不能体现医务人员的劳动价值。在本文中，根据现有价格调整政策的分析，提出了公立中医院中医类别医疗服务价格动态调整的方案。

关键词：公立中医院;中医类别医疗服务价格;动态调整机制

前言

中医医院是中医药事业发展的主阵地，也是建立中医药服务体系的关键环节。县级公立中医医院于2012年启动综合医改模式，实行药品零加成政策，江苏省卫生耗材零加成也于2020年1月1日起实施，随着公立医院不断的深入改革，如何科学补偿新政策带来的运营成本增加，是公立中医医院面对的难题。为了建立公立医院的新补偿机制，从通过医疗服务价格调整来弥补取消药品及卫生耗材加成的医院收入部分，以达到医院收益和支出的平衡。但是，现在的物价调整改革缺乏与医疗服务项目的价格比较的关系。因此，动态调整医疗服务价格，反映医疗服务的价值，合理补偿医院政策的损失，已成为公立医院综合改革顶级设计的重要组成部分。

一、公立中医院中医类别医疗服务价格调整的实践与探索

在以往的研究中，我国从发达国家的经验中吸取医疗服务价格调整的教训，促进了中国公立医院医疗服务价格调整的实用化，完善了医疗服务价格的理论体系。但是，现阶段的研究还存在一些缺陷。第一，现有医疗服务价格关于计算和静态调整研究较多，很少有方法建立动态价格调整机制。第二，大部分都不考虑诊断和治疗的价值，而是以资源消耗作为价格决定的基本因素。第三，缺乏从激励与约束的方面去探索价格机制的建立。第四，缺乏关于医疗服务价格决定的中心因素和形成机制的理论研究。

目前，公立医院调价基本上遵循着“总量控制、结构调整”的原则，反映了医生技术服务价值的医疗、康复、传统中药等价格进行了大幅度调整。为弥补药品零差价政策的实施对医院收入的影响，江苏苏北地区的二类医院中医类别医疗服务项目调整幅度均在20%-50%之间。但基于原本此类中医服务项目定价偏低，调整后依然无法合理的体现医生技术服务价值，无法提高医生运用中医诊断的积极性。

公立中医院中医类别医疗服务作为一项专业性极强的工作，医务人员的专业水平及其经验的丰富程度在很大程度上决定了医疗服务的质量，如中医的“望、闻、问、切”经验。实现医务人员真实劳务价值这一原则在医疗服务价格动态调整机制构建中不可或缺，对于政策鼓励、中医传承等疗效好、综合费用低的医疗服务项目应重点调整。

二、公立中医院中医类别医疗服务价格调整存在的问题

1.政府强制性定价，成本核算不科学

医院医疗服务价格调整的主体是政府，医院在物价制定与调整过程中参与度低，对于定价原则和结果没有发言权，对医疗服务价格只有无条件地服从和执行。

医疗服务行业本身具有高技术高风险性，医疗服务的成本由有形成本和无形成本组成，有形成本容易计量，无形成本难以核算。例如：小针刀治疗作为传统中医诊疗项目，对于医生的技术要求非常高，它要求具有临床解剖比较熟悉的临床医生才可以操作，但是这部分无形成本就不容易测算劳动价值，不同等级的中医技术人员核算的技术价值结果也不同。建议提高部分传统中医医疗服务项目价格，拉开中医技术人员的技术等级之间的差别差价，鼓励公立中医院发展传统中医技术。

2.尚未形成医疗服务价格动态调整的实施路径

我国当前医疗服务价格动态调整改革的现实差距作为全面取消药品加成的衔接性配套改革，医疗服务价格调整目前尚处于滞后状态，部分地区在医疗价格调整实践中取得了特定成果，但调整的重要性认识不足，没有形成调价的常态化，导致价格调整改革进展迟缓。医疗服务价格调整的理论研究尚未形成一套较为成熟的实施路径，距离国家提出的医疗服务价格动态化调整的改革目标还有很长的路要走。

3.以降低运行成本为主的医院内部管理还有待加强

在医疗服务价格调整的过程中，大多数都将由于医院自我消化药品所造成的政策损失作为改革的重要一部分。在公立中医院实施药品零差价后，由于医院收入减少的财政补偿非常少，公立医院如何在收入降低的情况下维持医院正常发展，这是调整中国医疗服务价格的最重要建议。要求全面反映价格调整范围与医院管理水平之间的密切关系，各级别的公共医院加强内部管理和财务管理，强制医院降低运营成本。

三、公立中医院中医类别医疗服务价格动态调整的策略

1.医疗服务价格动态调整过程引入价值医疗因素

价值医疗在发达国家是热门话题。与以诊断、治疗过程中的资源消耗为焦点的传统医学不同，这是以价值为基础的医学，着眼于患者的价值，着重于服务质量的提高和治疗费用的管理。一般来说，价值医学是以固定成本，即价值=治疗效果/成本，获得最高医疗效果。治疗效果有三个方面：一是在預后患者的健康状态诊断和治疗后，即病情的发展和改善程度。第二是患者生活质量的变化。第三，患者就诊过程中的自我体验，使用参照的药剂经济评价法，计算单位货币的医疗措施的价值，为医疗服务的价格调整提供新的想法。

2.建设为政府决策提供科学依据的医疗服务成本监测网络

加快智慧医院的建设，完善医疗机构服务项目成本核算，并在全国范围内建立医疗成本监测网络，对比项目成本、项目价格，进行大数据分析研究。城市公立中医院的中医医疗服务项目因其特殊性与综合医院有明显差别，易产生成本扭曲，在医院信息技术支持下，按照中医药自身特点和规律管理中医药对其成本进行归集和分配，通过科学方法对中医医疗服务项目的成本核算和分析，形成不断优化的科学合理的价格动态调整机制。

3.建立从医院到医生的价格调整激励与约束机制

公立中医院是服务于人民群众的公益性事业单位，医院管理层没有独占的决策权。同时，医生对医院的决策有很高的呼声，他们可以利用处方决策能力来最大化自己的利益。因此，应该通过公立医院的内部绩效评价机制，使医疗服务价格的收入分配成为可能，在以人为报酬为中心扣除合理的运营成本后的部分主要用于人员奖励，可以实现医务人员和医院之间更紧密的利益关系，可以直接向医务人员传达价格调整的影响，引导医务人员的行为向预期的方向转变。

四、建立健全公立中医院医疗服务价格动态调整机制的意义

国家关于“十三五”深化医药卫生体制改革规划中，要求到2020年建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。动态调整医疗服务价格的改革目标已经明晰，而常态化协同调价机制的建立和调价的实施路径探索就显得更重要。

1.规范医疗行为，优化收入结构

实施医疗服务价格的动态调整后，公立中医院的收入结构将会得到优化，由主要靠药品和耗材收入，转为靠医疗技术和服务等体现医务人员劳动价值的项目获得收入。合理的价格体系有利于规范医疗行为，抑制不合理用药、耗材和过度检查检验的行为发生，真正做到因病施治、合理用药、合理检查，从而优化公立中医院的收入结构，从根本上降低药占比和耗材占比。

2.理顺比价关系，体现医务人员技术劳务价值

通过对中医类别医疗服务价格的制定和调整，使医疗服务的价格围绕其价值上下波动，理顺比价关系，体现医务人员的技术劳务价值，使其收入与技术水平、风险大小及贡献相一致。合理的价格体系和调整机制不仅有利于提高医疗服务质量、促进公立中医院中医医学技术的发展，也有利于政府加强对医院的监督与管理。

3.完善医保支付政策，保证患者利益

在公立中医院医疗服务价格动态调整的过程中，确保医疗服务价格处于合理的范围内。这就需要财政、物价和医保三部门制定的相关政策合理衔接和配套，完善医保支付制度，提高中医类别医疗服务报销比例，保证不增加患者的负担。合理的价格水平和补偿机制，有利于引导和鼓励医院在合理控制成本的基础上，积极参与和推进按病种付费、总额预付等医保支付方式改革，促进中医药服务的提供与利用，使公立中医院得到合理补偿并可持续发展。

结语：

理顺医疗服务价格是我国公立医院深化改革的重要内容，目前，我国医疗服务的价格调整取得了一定的进展，但还需要进一步推动我国医疗服务价格的动态调整。实现降低医药品消费者成本，深化医疗保险支付方式改革，医疗服务行动等标准化。公立中医院改革要取得成功，使医院实现可持续的良性发展，建立医疗服务价格的动态调整机制势在必行。

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