周 松，蔡 敏，黄 克，李兴艳

（皖东人民医院，滁州 239000）

1 临床资料

1.1 病历资料

患者，男性，39岁，因“左髋部肿痛、活动受限18 h”入院。患者入院18 h前发生车祸，左侧髋部疼痛明显，肿胀逐渐出现，左髋部畸形，左下肢活动受限。入院查体：左髋部肿胀明显，左下肢内收、内旋，缩短畸形，可触及上移的大转子和臀后部隆起的股骨头，左髋部环形压痛、叩痛明显。左下肢大腿后侧及小腿外侧麻木，伴有烧灼感，左下肢远端活动稍受限，足背动脉可扪及，血运良好。影像学检查左髋关节CT检查：左股骨颈、股骨头粉碎性骨折，伴髋关节脱位，股骨头部分明显分离、移位（图1）。

1.2 手术治疗

取左髋关节Kocher-Langenback入路，切口长约12 cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜组织，从臀大肌外侧钝性分离进入，电刀止血后于大转子部臀中肌后侧，显露左髋关节。术中探查可见左髋关节股骨头后脱位，关节囊撕裂，圆韧带断裂，左股骨颈及股骨头呈粉碎性骨折，骨折块、股骨头卡压坐骨神经，坐骨神经周围水肿、毛糙，连续性尚在。松解坐骨神经后，将坐骨神经置于肌肉组织内营养、保护，神经周围局部封闭注射。

充分暴露左髋关节后复位股骨头骨折块，置入2枚可吸收螺钉固定。直视下髋关节脱位复位后，于左股骨小转子上方显露股方肌，截取股方肌股骨侧骨瓣，修剪成合适大小植入股骨颈骨折断端（常合并缺损），并用1枚可吸收螺钉及一枚门形钉固定。大粗隆下钻入3枚克氏针临时固定股骨颈骨折，术中C臂透视见：髋关节脱位复位，骨折对位、对线良好。检查见股骨头假体包容好，髋关节屈曲、内收、外展活动好，无脱位。钻入2枚空心加压螺钉固定股骨颈骨折，拔除克氏针。3.0 mm克氏针股骨髁上骨骼牵引。术程顺利，术中出血400 mL，未输血，术中患者血压正常平稳，术后患者无特殊不适，安返病房。术后继续予左股骨髁上骨牵引4周。术后3 d开始鼓励患者进行股四头肌等张等长收缩功能锻炼。术后2 d复查X线（图2）。股骨颈、股骨头骨折端对位、对线良好。左髋关节间隙正常，对应关系良好。

1.3 术后随访

患者术后定期门诊复查，术后1个月使用助行器部分负重下床活动。术后3个月患者可短时间负重行走。术后3个月复查X线所见（图3）：骨折端局部骨质密度较前增高，骨折线较前模糊；左股骨颈、股骨头粉碎性骨折内固定术后复查所见。在最近的随访中，患者可自行负重行走，但较长时间的行走可引起髋部疼痛感，髋关节的屈曲度在0°～70°，这可能与患者出院后没有坚持康复训练有关。术后5个月X线检查见股骨颈、股骨头骨折端对位、对线良好，骨折线模糊，骨痂增多，无股骨头坏死表现（图4）。髋关节屈伸活动度：屈曲 0°～90°，后伸-10°～0°。Harris髋关节功能评分82分，患者对术后肢体功能较为满意。

2 讨论

髋关节脱位合并髋臼骨折和（或）股骨头、颈部骨折较为少见，但可造成严重不良后果，包括缺血性坏死和继发性骨关节炎[1]。髋关节脱位合并股骨头、颈部骨折伴坐骨神经损伤的案例则更为罕见。股骨头骨折的发生率逐年升高，84．3%的股骨头骨折与道路交通伤有关[2]。目前临床上股骨头骨折多采用Pipkin分型[3]、Brumbaek分型[4]。Brumbaek分型是以髋关节脱位为基础的更为详细、系统的分型。但由于Brumbaek分型较复杂，且仅适用于伴脱位的股骨头骨折，因而临床应用不及Pipkin分型广泛。本文结合患者影像学检查及术中所见，在分型上同属于PipkinⅢ型、BrumbaekⅢB型（图5），即髋关节脱位合并股骨头、颈部骨折。

PipkinⅢ型骨折在所有的Pipkin分型中最为少见，约占8.6%；BrumbaekⅢB型骨折发生率也仅有3.7%，此类骨折多伴愈后不良[5]。损伤的严重程度和脱位的持续时间对股骨头坏死、髋关节骨性关节炎形成起着积极的作用[4-6]。早期准确复位和及时固定是成功治疗股骨头骨折脱位的关键[7]。本案例中为了尽快恢复股骨头的血运，解除坐骨神经的卡压，患者入院后应采取急诊手术。手术切开复位固定治疗PipkinⅢ型股骨头粉碎性骨折具有很高的难度。Scolaro等[8]对7例患者采用切开复位内固定均未成功，Tosounidis等[9]也因此不推荐切开复位内固定治疗。但我们应该尽最大可能为年轻的患者进行保髋治疗[6]。Uzun等[1]和Yu等[10]使用内固定技术治疗PipkinⅢ型骨折的成功案例为我们提供宝贵的经验。此外，受人工髋关节置换费用和患者年龄的限制，综合考虑下本文选择了骨折切开复位内固定手术方案。

虽然前路入路容易固定股骨头，但必须切断旋股外侧动脉和前囊的升支动脉，破坏股骨头的血液供应，易发生股骨头缺血性坏死[11]。骨折向后方移位的PipkinⅢ型骨折，后入路更方便骨折的复位和固定[10]。Kocher-Langenback入路是首选，是治疗股骨头骨折的经典入路，适用于闭合复位失败的股骨头骨折（伴有髋臼骨折）。此入路既能够充分显露骨折断端方便寻找股骨头骨块，也利于本文对坐骨神经的探查、松解。案例中股骨头上1/2横行劈裂并向后脱出关节囊外，骨折块大而完整。对于骨折块足够大，有内固定条件的，应尽量使股骨头骨折达到解剖复位，以保持股骨头关节面光滑[11]。随着内固定材料的发展，可吸收降解材料在创伤外科领域备受关注。可吸收螺钉治疗股骨头骨折不需摘除内固定物，避免了二次手术对髋关节周围血运的影响，降低股骨头缺血坏死、异位骨化的发生概率。置入的2枚可吸收螺钉足以提供坚强的骨折内固定，且可以防止骨折块的旋转。

股骨头、颈骨折伴后脱位，其股骨头缺血性坏死的发生率很高。青年中单纯的股骨颈骨折就有高达15%的患者发生股骨头缺血性坏死[12]。对此，Wang等[12]通过Meta数据分析发现股骨颈骨折采用股方肌蒂骨瓣联合空心加压螺钉治疗，可明显提高骨折愈合率；降低股骨头坏死率、骨折愈合时间。股方肌骨瓣带有肌蒂和血管蒂双重血供，血供丰富，骨质饱满，离股骨颈近，可就地取材，转位时不发生扭转。术中截取股方肌股骨瓣，于股骨颈骨折断端缺损处植入，用可吸收螺钉联合门形钉固定。门形钉直径细小，对骨组织的干扰较少，骨折愈合后方便取出，并且可节省固定材料费用。空心钉固定骨折断端，强度及抗扭力较好，能够强化固定。粉碎的股骨头骨折在复位后使用全螺纹空心螺钉更有利于维持骨折复位，而避免使用Herbert螺钉或半螺纹空心钉固定。

坐骨神经损伤是Pipkin骨折常见的并发症，Pipkin发生率约为10%[10]。在生理解剖中，约83%患者坐骨神经在梨状肌体的前下部出骨盆；而其余17%患者坐骨神经从部分梨状肌穿出后在肌体后方走行，以及介于两者之间的某种变化[4]。这种解剖关系的存在是患者髋关节向后脱位、股骨头骨折向后移位引起坐骨神经损伤的主要原因。Chen等[13]发现局部注射糖皮质激素可改善神经卡压患者的临床症状、体征及生理功能。所以术中松解坐骨神经后，神经周围局部注射糖皮质激素以促进神经功能恢复，改善临床症状。后期随访中，患者坐骨神经损伤症状已逐渐缓解，左臀部偶有神经痛，无明显下肢麻木、感觉异常。患者术后予2周的股骨髁上牵引，以牵引的重量维持骨折的复位、固定，并且有助于减轻股骨头压力和髋关节软组织肿胀[10]。

综上所述，虽然国外较多的学者推荐髋关节置换作为PipkinⅢ型骨折的首选治疗方案，但是内固定治疗仍有它不可替代的价值。对于年轻的患者来说，我们应该尽可能为其保髋治疗。对于股骨头、颈损伤特别严重的患者，采用股方肌骨瓣转移植骨在一定程度上可降低股骨头缺血性坏死的发生率。