【摘  要】航空维修中的人为因素，主要是研究航空维修中人的工作表现的因素的影响，优化航空维修人员的工作表现，减少人为差错，保证航空安全。近年来的研究表明，和人为因素相关的飞行事故增加至百分之八十，与维修人员相关的飞行事故也呈上升趋势。随着飞机系统的进步和发展，飞机机械原因造成的故障已经大大减少，而与人为因素相关的故障却不断增加，现如今，重视航空维修中的人为因素，降低工作中的人为差错，已经成为各国航空界近年来追寻的共同目标。

【关键词】飞机航线维修;人为因素;航空安全

1研究人为因素的必要性

安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可。优化航空人员的表现是实现安全和效率的可靠保证。而其中人为因素的研究成果在飞行之中 的应用取得了不可低估的成果，对航空公司的效益也有着举足轻重的影响。而航空维修差错近年来也是上升趋势，已引起航空界的广泛关注。维修人员的工作表现直接关系到航空维修工作的质量，而飞机的维修质量又直接影响着航空安全。

2 人为因素的定义和性质

人为因素是关于工作和生活环境中大的人，人与设备，程序与周围环境之间的关系，人与其他人之间的关系;人为因素设计航空系统中人的所有特征：利用系统工程学的框架，通过系统地应用人的科学来寻求人的最佳表现。它是以应用为中心的而不是以学术为中心。

3  SHEL模型

研究人为因素中最重要的一种模型就是SHEL模型

S-软件（Software），即维修程序，维修手册，检查单等

H-硬件（Haedware），即工具，测试设备，飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特征。

E-环境（Environment），例如机库条件和航线条件等环境和工作方式，管理机构。

L-生命件/人（Lifeware），处在模型中的人，包括维修人员，主管，经理等。

在SHEL模型中，人是这个模型的中心，被认为是系统中最重要的同时其适应能力也是最重要的组成部分，所以其他部分必须与这个中心相配合。

人-硬件：是指系统中国人和结构体之间，比如座位设计要符合人体特点，能够显示符合使用者的视觉和信息处理习惯等。其中，使用不恰当的工具或设备都会导致飞机维修难度增加。

人-软件：是指系统中的人和非结构体，比如程序手册检查单和计算机，编写不实用的手册，设计不合理的检查单，未经测试或者难于使用的计算机软件都人为因素产生影响。

人-环境：各种自然的非自然的环境因素与人之间的相互作用，比如不舒适的工作环境，不适当的机库空间，过高的温度，过大的噪音，照明差等。

人-人：应重视领导和班组合作，集体工作和个人工作之间相互协调。

总之，在航空维修中依然以人为主体，虽然人是有局限性的，但是通过提供有效的培训，优化工作程序，完善设备和设施等还是可以有效的避免差错和管理差错。学习人为因素的目的就是为了避免，发现和纠正差错或是易于出错的行为和习惯。

4 航空维修差错案例及调查结果

案例1：某公司三位维修人员在冬季大风天执行检查飞机方向舵作动筒内漏时，未按工作单卡操作，在打泵的情况下，装了一把方向舵作动筒锁具（手册要求，不允许打泵情况下，装上锁具;同时应装上三个锁具），导致方向舵产生裂缝，裂缝超出维修手册中的限制标准。

对该起事件的现场失误用SHELL模型为基础进行分析：

人-人（L-L）：检验人员不在现场;

人-软件（L-S）：未按照拆装锁工作的飞机维修手册执行工作

人-硬件（L-H）：现场未按手册要求准备两辆高空车;

人-环境（L-E）：寒冷、大风環境应该避免户外高空作业。

发现除了现场问题导致的维修差错以外，还有以下这些管理上失误，比如：1、生产准备不足，对风险评估不足;2、现场派工时安排执行该工作人数少，应该至少六个人才能完成此项工作，实际只派了三人

案例2：2019年6月，某公司发动机完成修理后进行台架试车，试车后孔探检查发现多级叶片被打伤，超出发动机手册允许范围。发动机分解后确认高压压气机第5级护罩的1个螺帽脱落造成叶片被打伤。调查发现：高压压气第5级护罩螺帽在安装过程中，没有拧紧和打力矩最后造成发动机台架试车时发动机被打坏。

对该起事件的现场失误用SHELL模型为基础进行分析：

人-人（L-L）：工作者分工不明确，维修人员和检验员频繁互换角色，工作中断时有发生，进一步调查发现，维修人员在当天还被安排了其它工作;

人-软件（L-S）：中断工作后，公司有确保工作完整性的程序但维修人员实际未执行;我们在调查的时候发现，公司是有程序要求，中断工作后需要回到工卡签署的前几步做检查之后才能继续，是实际上并没有执行。

人-环境（L-E）：公司下午开全体大会，会议3点结束。所以在剩下的 1 个小时内要完成第5级护罩的安装，时间压力大。

发现除了现场问题导致的维修差错以外，还有以下这些管理上失误，比如：1、维修人员培训欠缺;2、缺少无后果违章的规定;3、一线管理层平时发现有不遵守签章的现象，未重视;4、生产计划管理不足。

以上可知，所有的维修差错都包含一系列的人为因素问题从而形成一条事故链，如果在管理，维修和机组这些容易出错的环节建立有效预防差错的措施，使链条中的任何一个环节断开，这些差错就能避免。事故的原因往往不是单一的涉及很多人，只要其中任何一个人对异常提出反应或者质疑，就会产生不同的结果从而避免差错。

5 墨菲定律

墨菲定律"是一种心理学效应，是由爱德华·墨菲提出的。墨菲定律的原句为：如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。这句话迅速流传。墨菲定律根本是：如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。墨菲定律的主要内容为：

1、任何事都没有表面看起来那么简单;

2、所有的事都会比你预计的时间长;

3、会出错的事总会出错;

4、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。

6  结束语

综上所述，影响人为差错的因素很多，但只要应用科学的方法就能提高人的可靠性，减少人为差错的发生。当出现差错时，不仅要从操作者自身找原因，还应从管理、制度等多方面去查找，发现问题及时反馈信息，并及时制定出纠正措施，这样才能够真正意义上避免差错的产生。因此，提高工作质量，从一点一滴做起，杜绝人为差错的发生，是保证飞行安全，保证人民生命财产安全的最有效最基本的基石

参考文献：

[1]中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著《人的因素案例集-民用航空器维修差错》

作者简介：

熊清旺，1994年9月出生，男，江西抚州人，汉族，本科，工程师，从事飞机航线维修研究。