陈强，周杏丽

(永城市人民医院 麻醉科，河南 商丘 476600)

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)为消化科常见急腹症，具有病情危重、进展快、并发症多等特点[1]。临床上可采用手术治疗，良好的麻醉效果是手术顺利实施的保障。硬膜外麻醉常用于下腹部手术，具有操作简单、起效快等优点，但采用不同复合麻醉药物的麻醉效果存在一定差异[2]。罗哌卡因为长效局部麻醉药，镇痛效果强，但对中枢神经系统、心血管系统均有一定的影响，部分患者易发生不良反应[3]。舒芬太尼为阿片类镇痛药，其优势在于不良反应较少，起效迅速[4]。本研究将罗哌卡因、舒芬太尼复合应用于AC患者硬膜外麻醉过程中，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年5月永城市人民医院收治的86例AC患者，根据麻醉方案分为观察组(43例)和对照组(43例)。对照组：男22例，女21例；年龄41～72岁，平均(56.13±6.13)岁；体质量46～69 kg，平均(57.12±5.12)kg；美国麻醉医师协会(America Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ级16例，Ⅱ级22例，Ⅲ级5例。观察组：男20例，女23例；年龄47～68岁，平均(55.29±2.44)岁；体质量45～69 kg，平均(56.30±5.33)kg；ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级21例，Ⅲ级5例。两组患者性别、体质量、年龄、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经永城市人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经超声检查、临床表现等确诊；②符合手术指征。(2)排除标准：①长期应用抗镇静、抗抑郁药物；②麻醉禁忌证；③凝血机制异常、免疫功能低下；④存在认知障碍；⑤心功能不全；⑥肝、肾功能损伤；⑦对舒芬太尼、罗哌卡因过敏；⑧恶性肿瘤。

1.3 麻醉方法两组患者均接受AC手术治疗，术前禁饮、禁食，并完善凝血四项、心电图等术前准备。术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品注射液0.5 mg。进入手术室后连接心电监护仪，开放上肢静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格注射液(福鼎康乐药业有限公司，国药准字H20064959)8～10 mL·kg-1。患者左侧卧位，于L2～L3腰椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺至蛛网膜下腔见脑脊液溢出后，对照组注入经脑脊液稀释的7.5 g·L-1的罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781)2 mL，对观察组注入经脑脊液稀释的7.5 g·L-1的罗哌卡因加入5 mg·L-1的舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)混合液2 mL。两组均于15 s内完成推注，患者血压下降幅度大于基础值30%或收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，给予麻黄碱(成都第一制药有限公司，国药准字H51021831)静脉滴注。记录药物推注完毕至患者下颌松弛、意识丧失、无睫毛反射时间及麻醉维持时间。

1.4 观察指标(1)麻醉效果。下肢运动阻滞程度(改良Bromage评分)、麻醉起效时间、麻醉持续时间及双下肢恢复运动时间。改良Bromage评分0～3分。无运动神经阻滞，踝、膝、髋关节可自由屈曲者为0分；不能抬腿者为1分；不能伸屈膝部者为2分；不能伸屈踝关节者为3分。(2)术后苏醒情况。术后睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间。(3)不良反应，包括恶心、低血压、头痛、心律失常等。

2 结果

2.1 麻醉效果观察组改良Bromage评分低于对照组，双下肢恢复运动及麻醉起效时间均较对照组短，麻醉持续时间较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 术后苏醒情况观察组术后睁眼、拔管及自主呼吸恢复时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者术后苏醒情况比较

2.3 不良反应对照组发生心律失常1例，恶心、头痛、低血压各2例，不良反应发生率为16.28%(7/43)；观察组发生头痛、心律失常、恶心各1例，不良反应发生率为6.98%(3/43)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

AC多与细菌侵袭、胆囊管阻塞密切相关，早期手术治疗可减少并发症，促进患者恢复[5]。硬膜外麻醉可阻断脊神经后根神经传导作用，对其所支配区域进行暂时性麻痹，达到良好的肌松效果，麻醉效果、术后苏醒时间等与麻醉药物的选择密切相关。因此，对AC患者进行硬膜外麻醉时选用合理的麻醉药物至关重要。

罗哌卡因为酰胺类局部麻醉药，可阻滞神经细胞钠离子通道，对机体神经兴奋传导产生阻断作用，可发挥镇痛、麻醉双重效应，常用于下腹部手术硬膜外麻醉及术后镇痛[6]。小剂量、低浓度的罗哌卡因可引起患者运动神经、感觉神经分离阻滞，高浓度的罗哌卡因可引起运动神经、深度感觉阻滞，但对内脏神经阻滞不完全，AC术中牵拉胆囊周围组织，内脏易发生鼓肠反应，影响手术顺利进行[7]。此外，单一应用罗哌卡因麻醉所用药物剂量较大，可增加不良反应发生风险，对患者术后苏醒质量造成影响。本研究数据显示，与对照组相比，观察组术后拔管、睁眼、自主呼吸恢复时间较短，表明在AC术中应用罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉，可提高患者苏醒质量。分析原因在于：舒芬太尼属于μ-阿片受体激动剂，能够直接经人体血脑屏障同血浆蛋白相结合，具有镇痛效果好、起效快、维持时间长等优点，经硬膜外麻醉作用于脊髓表面可抑制神经细胞膜、血脑屏障对脊髓痛觉的传导[8]，对心血管刺激性小，经水解代谢，消除速度较快，能够显著缩短AC患者术后苏醒所用时间。由本研究结果可知，与对照组相比，观察组Bromage评分低，麻醉起效时间及双下肢恢复运动时间均较短，麻醉持续时间长，提示将罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉用于AC手术中麻醉效果良好，可降低下肢运动阻滞程度，促进术后运动功能恢复。分析其原因在于两者联合应用具有麻醉协同作用，能够提高镇痛效果，进而局部麻醉药物用量得以减少，降低对运动及交感神经纤维的阻滞作用，有助于术后运动功能恢复。本研究结果还显示，两组不良反应发生率无明显差异，可见将罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉应用于AC术中未增加不良反应。

综上所述，在AC术中采用罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉效果良好，值得推广应用。