李靖凯，任安立

(焦作市人民医院 心胸外科，河南 焦作 454000)

冠心病(coronary artery disease，CAD)患者常伴发缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)，二尖瓣中度关闭不全(moderate mitral regurgitation，MMI)患者多伴随乏力、心悸、活动后气促等症状，生活质量受到严重影响，可采用外科手术进行治疗[1]。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)即冠状动脉搭桥术，可使血液绕过狭窄血管到达远端血管，从而解除CAD患者心肌缺氧状态。二尖瓣瓣膜成形术(mitral valvuloplasty，MVP)通过对心脏瓣膜进行修复，可改善心功能，是治疗心脏瓣膜病变的重要方法之一[2]。本研究旨在探讨CABG联合MVP对CAD伴MMI患者术后机械通气时间及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经焦作市人民医院医学伦理委员会批准，选取2016年2月至2018年7月焦作市人民医院收治的66例CAD伴MMI患者，按照手术方案将患者分为对照组和观察组，各33例。入选对象及家属签署知情同意书。观察组：女14例，男19例；年龄43～75岁，平均(61.38±4.22)岁；体质量50～89 kg，平均(73.98±6.33)kg；有不稳定心绞痛病史者3例，有心肌梗死病史者9例；纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅱ级者15例、Ⅲ级者10例、Ⅳ级者8例；心脏彩色超声检查提示左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)为49～63 mm，平均(59.18±2.45)mm；LVEF为49%～57%，平均(53.84±2.42)%。对照组：女15例，男18例；年龄42～77岁，平均(59.93±4.17)岁；有不稳定心绞痛病史者4例，有心肌梗死病史者10例；NYHA心功能分级为Ⅱ级者15例、Ⅲ级11例、Ⅳ级7例；LVEDD为50～63 mm，平均(58.40±2.39)mm；LVEF为49%～56%，平均(54.03±2.57)%。两组患者一般资料(病史资料、心功能分级、LVEDD、年龄、性别)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合冠心病诊断标准[3]；②冠状动脉造影证实符合CABG指征；③反流面积≤8 cm2；④NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；⑤伴有气短、胸闷、心悸等症状。(2)排除标准：①风湿性、感染性、先天性、退行性二尖瓣病变；②不具备随访条件或不同意随访者。

1.3 手术方法(1)观察组患者接受CABG联合MVP治疗。CABG手术：低温体外循环下进行手术，于胸骨正中切口，经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉，心表冰屑降温，心脏停搏后进行大隐静脉与冠状动脉远端吻合口缝合。MVP：处理二尖瓣，恢复瓣膜或瓣环解剖形态，然后复温、心脏复跳，完成近端吻合口缝合，最后进行左乳内动脉与前降支吻合口缝合。(2)对照组患者接受CABG联合二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)治疗。CABG手术同上。MVR：保留大部分二尖瓣及瓣下结构，间断缝合人工瓣膜，生物瓣膜均为进口爱德华生物瓣膜。

1.4 观察指标(1)手术并发症。(2)术后机械通气时间、住院时间。(3)手术前后二尖瓣反流面积、LVEDD、LVEF。(4)生活质量：采用生活质量综合评定问卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)评估术后1个月患者的生活质量，共74个条目，主要包括躯体功能、物质生活状态、心理功能、社会功能等4个维度，总分100分，分值与生活质量呈正相关，由同一组人员经培训后采用双盲法检测，两次评估间隔1个月以上，以减少重复测量导致的误差。

2 结果

2.1 术后相关指标观察组患者术后机械通气时间为(26.53±4.42)h，住院时间为(17.18±2.95)d，分别短于对照组的(29.94±4.58)h和(22.59±3.07)d，差异有统计学意义(t=3.078，P=0.003；t=7.299，P<0.001)。

2.2 二尖瓣反流面积和心功能手术前观察组二尖瓣反流面积、LVEDD、LVEF与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后1个月观察组患者二尖瓣反流面积、LVEDD、LVEF均较术前改善，观察组患者二尖瓣反流面积小于对照组，LVEDD短于对照组，LVEF大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术前后二尖瓣反流面积和心功能参数比较

2.3 并发症发生率观察组发生心房颤动2例、二次开胸止血1例；对照组发生心房颤动2例、二次开胸止血2例、胸部切口感染1例。观察组并发症发生率为9.09%(3/33)，与对照组的15.15%(5/33)比较，差异无统计学意义(χ2=0.142，P=0.706)。

2.4 生活质量术前观察组GQOL-74评分为(52.44±12.36)分，对照组为(53.62±11.57)分，组间比较差异无统计学意义(t=0.400，P=0.690)；术后1个月观察组GQOL-74评分为(73.88±10.58)分，对照组为(65.94±7.46)分，两组术后1个月GQOL-74评分均提高，观察组GQOL-74评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

CAD伴MMI患者多存在左心功能不全，20%左右的CAD患者均伴有二尖瓣反流，心脏收缩时，部分血液通过二尖瓣反流到左心房，导致心脏前后负荷增大，如不及时治疗易引发心力衰竭，此类患者较单独心肌缺血患者预后更差，手术风险更高[3-4]。心肌缺血或梗死造成心室壁运动出现异常，导致乳头肌位置改变，腱索长度改变，从而导致瓣膜关闭不全，造成MMI，但其瓣叶结构形态正常，不受影响。CABG为CAD的有效治疗方案，可缓解患者心肌缺血情况，对患者预后有重要意义[5-6]。对于伴MMI患者需同时行MVR治疗，以恢复患者瓣膜结构及功能，但术后感染风险较高。对于CAD伴有瓣膜器质性病变以及多束、偏心性反流等患者，需同时进行二尖瓣手术治疗，MVP是针对二尖瓣病变采取的修复手术，可恢复瓣膜、心脏正常功能。尹朝华等[7]研究显示，CABG联合MVP治疗CAD伴MMI可从根本上解决IMR，改善心功能，有助于减轻患者二尖瓣反流程度，改善其预后。本研究结果显示，观察组术后机械通气时间、住院时间短于对照组，二尖瓣反流面积小于对照组，LVEDD短于对照组，LVEF大于对照组，表明CABG联合MVP治疗CAD伴MMI可减轻术后反流程度，缩短患者通气时间，改善患者心功能。本研究结果还显示，观察组并发症发生率与对照组无明显差异。值得注意的是，同期实施CABG、MVP，会增加手术复杂性，延长体外循环时间，进而增加手术风险，因此应进行充分的术前准备，尽量减少体外循环时间。本研究还发现，经手术治疗后，观察组生活质量提高，可能与患者病情好转、心功能改善等密切相关。同时应注意，手术前应仔细评估患者瓣膜病变情况，并根据二尖瓣反流情况以及经胸食道超声结果[8]，明确其病变原因，并确认手术是否可以改善瓣膜病变，综合考虑患者术前状态，选择合适的手术方式。

综上所述，CABG与MVP联合治疗CAD伴MMI的效果确切，可有效缩短患者通气、住院时间，减轻反流程度，改善患者心功能。