于喜贞

(夏邑县人民医院 骨二科，河南 商丘 476400)

桡骨远端骨折为骨科常见的疾病，多由直接或间接暴力造成，手腕活动受限、腕部肿胀、压痛为其主要表现。目前临床治疗桡骨远端骨折的原则主要为恢复关节面完整平滑，缓解组织损伤，实现解剖复位，恢复桡腕关节、尺桡关节的稳定性，减轻腕部功能损伤。外固定支架术为临床常用的治疗手段，能有效促进骨折复位，改善腕关节功能，但长期临床实践表明外固定支架术易引发疼痛综合征，再次发生骨折移位的风险较高[1]。随着近年来内固定材料的逐渐更新，万向锁定钢板内固定被逐渐用来治疗桡骨远端骨折。本研究探讨万向锁定钢板内固定治疗老年C型桡骨远端粉碎性骨折患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2019年7月夏邑县人民医院收治的76例老年C型桡骨远端粉碎性骨折患者，依照简单随机化法将患者分为万向钢板组与外固定组，每组38例。外固定组：女21例，男17例；年龄63～78岁，平均(70.85±3.38)岁；17例跌落伤，21例交通事故。万向钢板组：女22例，男16例；年龄62～77岁，平均(69.67±3.46)岁；18例跌落伤，20例交通事故。两组性别、年龄、骨折原因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经夏邑县人民医院医学伦理委员会批准。患者或家属签署同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合《加速康复外科理念下桡骨远端骨折诊疗方案优化的专家共识》[2]中有关C型桡骨远端粉碎性骨折的诊断标准。(2)排除标准：①合并两次桡骨远端骨折；②近1年有骨折史；③其他系统严重疾病；④精神异常。

1.3 手术方法

1.3.1外固定组 对外固定组患者采用传统外固定治疗，具体如下。使患者平卧，臂丛神经阻滞麻醉，以气囊进行止血。C臂X线下行移位骨折面修复，于骨折近端、第2掌骨基底部4～5 cm处置入外固定针2枚，安装、固定外固定架。如果复位不佳，调节万向调节装置，实施进一步复位。若为严重粉碎性骨折，可切开小切口，以克氏针撬拨，恢复关节面，确认满意后将外固定架锁紧。

1.3.2万向钢板组 对万向钢板组患者采用万向锁定钢板内固定治疗，具体如下。使患者平卧，臂丛神经阻滞麻醉，以气囊进行止血。选择掌侧入路，分离结缔组织、肌肉组织，显露移位骨块、骨折端，直视下修复骨折部位。于桡骨掌侧置入合适的万向锁定钢板，确认位置满意，以螺钉(2～3个)临时固定。借助X线明确复位良好后查看螺钉方向、长度，以万向锁定钢板导向器钻孔并置入螺钉，部分固定不稳者以石膏辅助固定。

1.4 观察指标

1.4.1优良率 随访3个月，以Sarmiento评分评价患者的腕关节功能。优，即Sarmiento评分0～2分；良，即Sarmiento评分3～8分；中，即Sarmiento评分9～20分；差，即Sarmiento评分≥21分。优良率为良率与优率之和。

1.4.2骨愈合因子 取2 mL静脉血，离心处理，以全自动生化分析仪(美国贝克曼)检测患者术前、术后3个月Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(PICP)、骨钙素(bone glaprotein，BGP)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)水平。

1.4.3炎症因子 清晨取3 mL静脉血，以2 500 r·min-1的速度离心10 min，分离取上清液，以酶联免疫吸附法测定患者术前、术后3个月血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

2 结果

2.1 优良率随访3个月，万向钢板组脱落1例，外固定组脱落2例。外固定组优16例，良12例，中8例；万向钢板组优27例，良9例，中1例。万向钢板组优良率[97.30%(36/37)]较外固定组[77.78%(28/36)]高(χ2=4.753，P=0.029)。

2.2 骨愈合因子术前，两组PICP、BGP、ALP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组PICP、BGP、ALP水平升高，万向钢板组PICP、BGP、ALP水平高于外固定组(P<0.05)。见表1。

2.3 血清TNF-α、IL-1、IL-6水平术前，两组血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组血清TNF-α、IL-1、IL-6水平降低，万向钢板组TNF-α、IL-1、IL-6水平低于外固定组(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术前后PICP、BGP、ALP水平比较

表2 两组手术前后血清TNF-α、IL-6、IL-1水平比较

3 讨论

桡骨远端骨折为常见的骨折类型，在所有急诊骨折中占20%～25%，不仅会影响运动功能，还易引发肌肉和神经的损伤[3]。因此临床应及时选择合理的治疗方案，以控制病情，改善预后。

外固定是治疗桡骨远端骨折的常规措施，可在一定程度上复位骨折，改善关节功能，但无法实施精准固定、复位，腕关节功能改善效果较差，因此应用具有一定局限性。万向锁定钢板内固定可于直视下修复骨折部位，恢复平整关节面，能提供准确、稳定的干骺端固定；其属于多孔设计，应用多点固定，具有较高抗脱离、抗移位的能力，进而能更稳定地锁定骨折。相关研究显示，对桡骨远端骨折采用万向锁定钢板内固定治疗的优良率超过90%[4]。本研究结果显示，万向钢板组优良率高于外固定组，与上述研究结果[4]基本一致，可见万向锁定钢板内固定有助于改善老年C型桡骨远端粉碎性骨折患者的腕关节功能。BGP为成骨细胞活性标志物，由齿胚细胞、成骨细胞合成，可促进骨重塑、骨基质矿化；ALP由成骨细胞生成，属于碱性磷酸酶的重要亚型，是骨形成的关键；PICP可反映Ⅰ型骨胶原的分泌、合成情况[5]。本研究结果显示，术后3个月万向钢板组PICP、BGP、ALP水平高于外固定组。这表明万向锁定钢板内固定可改善患者骨愈合因子水平，进而加速骨折愈合。分析原因在于万向钢板可进一步贴附至骨表面，实现骨折解剖学复位，有利于早期腕关节锻炼，且万向钢板有两排7枚螺钉固定孔，可于导向器下对粉碎骨块进行多角度锁定，不会造成骨块移位、骨块塌陷[6]。TNF-α、IL-1、IL-6为促炎因子，可介导炎症细胞聚集，促进炎症因子表达[7]。李建林等[8]经Pearson相关性分析表明，老年C型桡骨远端骨折患者骨折愈合指标和炎症因子高表达呈负相关，炎症因子高表达会延迟骨折愈合。本研究结果显示，术后3个月万向钢板组TNF-α、IL-1、IL-6水平低于外固定组，提示万向锁定钢板内固定有利于调节机体炎症因子表达，促进骨折愈合。行万向锁定钢板内固定术时需注意：掌侧入路有助于置入钢板，减轻创伤。

综上所述，与传统外固定术比较，采用万向锁定钢板内固定术治疗老年C型桡骨远端粉碎性骨折患者有助于促进骨折愈合，改善腕关节功能。