卢大群

(永城市人民医院 危重孕产妇救治中心，河南 商丘 476600)

凶险性前置胎盘是剖宫产术后再次妊娠为前置胎盘且覆盖于子宫原切口位置，常合并胎盘植入，易造成晚期出血，严重影响产妇的生活质量及母婴安全[1]。临床上采取措施避免子宫切除及产后出血具有重要意义。产前腹主动脉球囊阻断属于新型术式，于剖宫产术前将球囊置于腹主动脉，胎儿娩出后及时释放，可预防动脉出血[2]。子宫重塑术是将胎盘植入部分剥离，并保留子宫壁肌层组织，重新对接缝合，从而避免反复缝合薄弱部位造成的修复不良[3]。本研究探讨子宫重塑术辅助产前腹主动脉球囊阻断治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年2月永城市人民医院收治的180例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者为研究对象，按照手术方法将患者分为对照组与观察组，各90例。对照组：年龄22～37岁，平均(31.52±2.65)岁；孕周32～40周，平均(36.68±3.32)周；距上次剖宫产时间2～7 a，平均(4.89±0.97)a；孕次2～5次，平均(3.08±0.45)次；产次2～4次，平均(2.95±0.42)次。观察组：年龄23～38岁，平均(31.85±2.74)岁；孕周33～40周，平均(36.79±3.12)周；距上次剖宫产时间2～7 a，平均(4.75±1.01)a；孕次2～5次，平均(3.12±0.48)次；产次2～4次，平均(2.99±0.44)次。两组年龄、孕周、距上次剖宫产时间、孕次、产次比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经磁共振及彩超检查确诊为凶险性前置胎盘且病理证实为胎盘植入。(2)排除标准：①妊娠高血压、糖尿病；②恶性肿瘤；③心、肝、肾等重要器官疾病；④手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 采用产前腹主动脉球囊阻断。使用超声检测腹主动脉内径，评估球囊充液量，于右侧股动脉进行穿刺，将腹主动脉球囊置于肾动脉下方髂总动脉分叉上方，单次阻断时间为10～15 min，选择子宫切口时应避开胎盘，下推膀胱于宫颈外口水平以下，充分止血，行常规剖宫产手术，缝扎止血。术后对患者进行抗感染治疗。

1.3.2观察组 在对照组基础上采用子宫重塑术，剥离未植入胎盘组织，切除无法剥离部位、胎盘组织、子宫壁，切至子宫内口上方1 cm处，将宫颈上方残余组织与切除部位子宫下段肌层缝合，止血后开放腹主动脉球囊，子宫供血充足后密切观察出血量、出血点，必要时可再次止血并缝合子宫切口。术后给予患者抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，包括产后出血量、子宫切除风险、住院时间。(2)新生儿出生1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分。总分0～10分，10分为健康，7～9分为正常，4～6分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。分数越高，新生儿健康状况越好。(3)并发症，包括切口感染、下肢血栓、宫腔粘连。(4)术后情况，即输红细胞悬液>10 U、抗生素使用时间>3 d等。

2 结果

2.1 围手术期指标对照组子宫切除率为8.89%(8/90)，观察组无子宫切除的患者。观察组产后出血量少于对照组，住院时间短于对照组，子宫切除率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 Apgar评分观察组1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Apgar评分比较分)

2.3 并发症对照组发生3例切口感染、2例下肢血栓、1例宫腔粘连；观察组发生1例切口感染。观察组并发症发生率[1.11%(1/90)]与对照组[6.67%(6/90)]比较，差异无统计学意义(χ2=2.378，P=0.123)。

2.4 术后情况对照组和观察组输红细胞悬液>10 U的患者分别占1.11%(1/90)、10.00%(9/90)。观察组输红细胞悬液>10 U的患者占比低于对照组(χ2=6.777，P=0.009)。对照组和观察组抗生素使用时间>3 d的患者分别占25.56%(23/90)、20.00%(18/90)。两组抗生素使用时间>3 d的患者占比比较，差异无统计学意义(χ2=0.790，P=0.374)。

3 讨论

凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的胎盘位于剖宫产术后瘢痕处，此处肌层薄弱，收缩性较差，血供丰富，胎盘剥离后血窦大量开放，易发生产后出血，子宫切除率较高，对有生育要求患者的生理、心理影响均较大，应采取有效措施减少出血量，降低子宫切除风险，提高手术安全性[4]。

临床上常采用产前腹主动脉球囊阻断凶险性前置胎盘患者与阴道、盆腔、膀胱底部的丰富血供，阻断面积广泛，手术视野清晰，能减少产后出血量，止血彻底，并及时释放，防止阻断后器官缺血[5]。胎儿娩出后腹主动脉球囊充盈可达到止血效果，但过度充盈会导致动脉内膜损伤，放置、取出球囊过程应尽量轻柔，避免内膜损伤形成血栓，阻断血流时间难以掌握[6]。邹丽等[7]研究显示，重塑子宫下段能控制术中出血，降低子宫切除的风险。本研究在产前腹主动脉球囊阻断的基础上采用子宫重塑术，结果显示，观察组产后出血量少于对照组，住院时间短于对照组，子宫切除率低于对照组。子宫重塑术是治疗胎盘植入的新方法，通过剥离未植入胎盘及切除深层植入子宫壁，并保留一定厚度子宫壁肌层组织进行缝合重塑，能避免反复缝合剖宫产瘢痕薄弱部位处，破坏血供，从而减少出血量，降低子宫切除风险；切除子宫壁时，能将宫颈内口上方正常肌层组织缝合，保证子宫切口正常愈合，促进恢复，缩短住院时间[8]。上述研究结果说明子宫重塑术联合产前腹主动脉球囊阻断治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入能减少产后出血量，降低子宫切除风险，缩短出院时间。本研究结果还显示，观察组1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分高于对照组，提示子宫重塑术联合产前腹主动脉球囊阻断治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，能够减少术中出血量，对血供影响较小，有助于胎儿分娩，从而提高新生儿Apgar评分，改善母婴结局及新生儿健康状况。观察组输红细胞悬液>10 U的患者占比低于对照组。对子宫进行重塑，减少了术中出血量，从而相应减少了输血量。本研究结果显示，两组并发症发生率、抗生素使用时间比较无明显差异，表明子宫重塑术不会增加术后感染、下肢血栓、宫腔粘连等并发症。术中应注意避免腹主动脉球囊过度充盈。胎盘植入宫颈管患者因宫颈处无法进行缝合止血，不适用子宫重塑术。

综上所述，子宫重塑术辅助产前腹主动脉球囊阻断治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入能减少产后出血量，降低子宫切除风险，缩短出院时间，提高新生儿Apgar评分，减少术中输血量。