刘帅，张宁

(1.郑州颐和医院 普通外科一病区，河南 郑州 450047；2.河南省中医院 肛肠科一区，河南 郑州 450000)

慢性肛裂是临床常见的肛肠疾病，发病率高，病程长，易反复发作，患者多伴有周期性剧烈疼痛感、便秘、便血、肛门瘙痒等[1-2]。手术是治疗慢性肛裂的主要方式，其中侧位内括约肌部分切断术、后侧位内括约肌部分切断术是临床常见的手术，但各有利弊。本研究比较侧位内括约肌部分切断术与后侧位内括约肌部分切断术对慢性肛裂患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年9月至2018年9月郑州颐和医院收治的88例慢性肛裂患者。依照手术方案将患者分为侧位组与后侧位组，每组44例。侧位组：男10例，女34例，年龄21～49岁，平均(34.82±6.04)岁；病程2～14个月，平均(7.48±2.21)个月；截石位12点肛裂6例，截石位6点肛裂33例，肛门6/12点并存5例。后侧位组：男8例，女36例，年龄20～48岁，平均(34.51±6.35)岁；病程2～13个月，平均(7.63±2.04)个月；截石位12点肛裂5例，截石位6点肛裂32例，肛门6/12点并存7例。两组性别、年龄、病程、肛裂位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经肛门视诊确诊为慢性肛裂；②患者临床表现为肛门疼痛、便血、便秘、肛周瘙痒等，疼痛剧烈且每天持续时间>1 h；③患者可合并内痔、外痔或混合痔；④符合手术指征者。(2)排除标准：①凝血功能障碍或活动性出血倾向者；②严重精神障碍者；③合并肝、肾等重要器官器质性病变者；④恶性肿瘤患者；⑤直肠息肉者；⑥临床资料不全者；⑦精神行为异常者。

1.3 手术方法

1.3.1侧位组 术前清洁灌肠，进行肛门直肠指诊及肛门镜检查。对侧位组患者行侧位内括约肌部分切断术：(1)指导患者取侧卧位，麻醉满意后常规消毒肛管、直肠；(2)于侧位做一长约1.0 cm的放射状切口切开肛管，外端距齿状线约1.5 cm，内端达齿状线上约0.5 cm；(3)右手持血管钳，左手食指插入肛内进行引导，从括约肌沟插进并挑出肛门栉膜，使用电刀切断长约0.6 cm的内括约肌，指法扩肛；(4)使用电刀切除肛乳头，使用剪刀剪除前哨痔，电凝止血。

1.3.2后侧位组 术前处理同侧位组。对后侧位组患者行肛门后侧位内括约肌部分切断术：(1)指导患者取侧卧位，麻醉满意后常规消毒肛管、直肠；(2)于后侧位做一长约1.5 cm的梭形切口，从齿状线至肛裂裂口下端，与肛裂裂口直接相连，切口宽度≤0.7 cm；(3)用血管钳挑出内括约肌并采用电刀切断，指法扩肛；(4)修剪部分切口周围组织，对部分患者可切断肛门外括约肌，使创面形成V形坡状；(5)肛乳头、前哨痔处理方法同侧位组。

1.4 疗效评估标准治愈：患者肛门疼痛、便血、便秘、肛周瘙痒等临床症状和体征全部消失，裂口完全愈合，肛门功能正常。好转：上述临床症状及体征改善，裂口缩小。无效：未达到以上标准。总有效率为治愈率和好转率之和。

1.5 观察指标(1)疗效。(2)手术指标和随访3个月的复发率。手术指标包括创面愈合时间、术中出血量、住院时间。复发标准：治愈患者重新出现肛裂现象并伴有肛门疼痛、便血、便秘、肛周瘙痒等。(3)采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)于术后第1、3、7天对患者的疼痛程度进行评估。VAS总分为0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈。(4)并发症(切口血肿、切口感染、直肠黏膜穿透)。

2 结果

2.1 疗效侧位组：无效8例，好转3例，治愈33例，总有效率为81.82%(36/44)。后侧位组：好转1例，治愈43例，总有效率为100.00%(44/44)。后侧位组总有效率高于侧位组(χ2=6.738，P=0.009)。

2.2 手术指标随访3个月，随访率为100.00%。后侧位组创面愈合时间和住院时间均短于侧位组，术中出血量少于侧位组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.3 复发率侧位组复发率为18.18%(6/33)，后侧位组无复发患者。后侧位组复发率低于侧位组(χ2=4.479，P=0.034)。

2.4 VAS评分术后第1天，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3、7天，后侧位组VAS评分低于侧位组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分比较分)

2.5 并发症侧位组出现2例直肠黏膜穿透，2例切口血肿，1例切口感染；后侧位组出现1例切口血肿，1例切口感染。后侧位组并发症发生率[4.55%(2/44)]与侧位组[11.36%(5/44)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.621，P=0.431)。

3 讨论

肛裂是临床的常见病，发病率高，占据肛门直肠疾病第2位[3]。传统医学将肛裂称为“钩肠痔”、“裂痔”等。中医学认为肛裂多由血热肠燥或阴虚津乏导致大便秘结、排便努挣引起的肛门皮肤裂伤。中医类教材从病因病机方面多将本病分为血热肠燥、阴虚津亏、气滞血瘀三型。中医对肛裂的治疗方法比较多样，包括内服、熏洗坐浴、栓剂、针刺等[4]。现代研究证实，肛裂是由肛门内括约肌痉挛影响局部血供而导致的缺血性溃疡，因此解除内括约肌痉挛、消除肛管高压是治疗肛裂的关键[5]。

侧位内括约肌部分切断术操作简单，对机体创伤较小，但无法准确判断内括约肌组织，导致切除不彻底，影响预后。与侧位内括约肌部分切断术相比，肛门后侧位内括约肌部分切断术只需做单一切口，手术麻醉范围集中，处理肛乳头、前哨痔较为方便，且易判断挑出的内括约肌组织，对术者技术水平要求较低，同时还可一次性处理肛裂创面连同裂痔及病变的肛窦、肛乳头，降低再感染率[6-7]。胡业茂等[8]研究表明，对慢性肛裂患者采用肛裂切除术联合侧方内括约肌部分切断术治疗，患者术后疼痛程度较轻，创面愈合快，术后无复发。本研究结果显示，后侧位组治疗总有效率高于侧位组，创面愈合时间、住院时间短于侧位组，术中出血量少于侧位组，复发率低于侧位组。这表明采用肛门后侧位内括约肌部分切断术治疗慢性肛裂患者，能减少术中出血量，缩短康复时间，降低复发率。本研究结果还显示，术后第3、7天后侧位组VAS评分低于侧位组。这表明肛门后侧位内括约肌部分切断术治疗慢性肛裂患者，能缓解术后疼痛。在进行肛门后侧位内括约肌部分切断术的过程中需注意：除在后侧位做切口挑出肛门栉膜并切断外，还需将整个切口做成V型坡状，以同时解除内括约肌和外括约肌皮下痉挛，防止切口出现钥匙孔畸形，便于术后换药和引流。

综上可知，与侧位内括约肌部分切断术比较，采用肛门后侧位内括约肌部分切断术治疗慢性肛裂患者能减少术中出血量，缩短康复时间，减少复发，缓解术后疼痛。