陈 耘 闵淑云 赵 欣

上海市普陀区妇婴保健院妇产科，上海 200062

国家卫生健康委员会发布的2018年国家医疗服务与质量安全报告显示，我国实施全面二孩政策后高龄产妇比例逐年上升。2018年度抽样调查显示：2017年度全国高龄产妇比例为13.57%。高龄孕产妇在产前、产时、产后易发生各种产科并发症及合并症。有研究显示高龄孕产妇妊娠期糖尿病的发生率是非高龄的3倍左右[1]，而高龄孕产妇的产后出血发生率是非高龄孕产妇的2倍[2]，这些严重危及高龄孕产妇的母胎健康及生命安全，产科医疗安全面临挑战。妊娠期是特殊的生理时期，机体处于一种高凝状态，一方面保护机体减少出血风险，另一方面容易诱发凝血障碍。现阶段临床上最常用的凝血状态监测方法有凝血常规和血栓弹力图（TEG）。本研究结合常规凝血功能及血栓弹力图检测，回顾性分析2019年1～12月于我院产检并分娩的338例高龄孕产妇，对比分析患妊娠期糖尿病的高龄产妇和无合并症的正常高龄产妇的凝血功能，探讨其对妊娠期糖尿病高龄孕产妇凝血状态的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1～12月上海市普陀区妇婴保健院产检并分娩的高龄产妇338例，其中妊娠期糖尿病88例，将同期正常高龄产妇250例作为对照组。妊娠期糖尿病组年龄36～47岁，平均（38.2±2.3）岁，体质量指数（BMI）为（28.14±4.33）kg/m2，孕周（38.14±1.50）周。对照组年龄36～46岁，平均（38.0±2.2）岁，BMI（27.36±2.98）kg/m2，孕 周（38.38±1.26）周。两组产妇的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。按《妇产科学》（第9版）诊断标准：在妊娠24～28周及以后，进行75g OGTT，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1h血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2h血糖≥8.5mmol/L即诊断为妊娠期糖尿病；自胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL或剖宫产分娩者出血量≥1000mL即诊断为产后出血。

1.2 方法

产前入院时或第2日清晨空腹状态下采集上肢静脉血2mL置于含0.109mmol/L枸橼酸钠抗凝真空试管中使用沃芬ACL TOP 700全自动凝血分析仪及配套试剂进行常规凝血项目检测。将同时采集的3mL上肢静脉血置于含0.109mmol/L枸橼酸钠抗凝真空试管中，摇匀，置于室温下静置20min，采用美国Haemonetics血栓弹力图仪TEG-5000及配套试剂，将以上1mL的标本置于高岭土试剂瓶内，轻轻摇匀后将340μL该样本吸出，移至测试杯，杯中已提前加入20μL浓度为0.2mmol/L的氯化钙溶液，将检测探针调整到合适位置进行测试。

1.3 观察指标

比较两组患者活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血时间（TT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-dimer，DD）等常规凝血项目等。同时对两组凝血反应时间（R值，代表凝血因子功能）、凝血形成时间（ K值，代表纤维蛋白原功能）、凝固角（Angle，代表纤维蛋白原功能）、最大振幅（MA，代表血小板聚集功能）和综合凝血指数（CI）等TEG指标、分娩方式与分娩时的出血量进行对比分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常规凝血功能指标比较

与正常高龄孕产妇组比较，妊娠期糖尿病高龄孕产妇组的INR值稍低，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间APTT、PT、TT、Fib、D-二聚体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组常规凝血功能指标比较（±s）

表1 两组常规凝血功能指标比较（±s）

组别 APTT（s） PT（s） TT（s） INR Fib（g/L） DD（μg/mL）GDM（n=88） 27.32±2.99 10.94±1.24 13.99±1.37 0.97±0.06 4.46±0.55 1.00±0.90正常（n=250） 27.26±2.62 10.61±1.46 14.24±1.12 0.95±0.06 4.45±0.52 1.07±1.04 t 0.180 1.912 1.657 2.690 0.075 0.551 P 0.857 0.057 0.098 0.008 0.941 0.582

2.2 两组血栓弹力图指标与分娩时出血量比较

妊娠期糖尿病高龄孕妇组中发生产后出血者共3例：2例顺产（1例600mL，1例1500mL），1例剖宫产（1000mL）。正常高龄孕产妇组中发生产后出血者共1例，为产钳分娩，出血600mL，妊娠期糖尿病高龄孕妇组的产后出血率明显高于正常高龄孕产妇组。同时，妊娠期糖尿病高龄孕产妇组的分娩时平均出血量多于正常高龄孕产妇组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组血栓弹力图各项指标均在正常值范围，但与正常高龄孕产妇组相比，糖尿病高龄孕产妇组的凝血因子功能偏低，综合凝血指数偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组间血小板聚集功能比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组的血栓弹力图指标与分娩时出血量的比较（±s）

表2 两组的血栓弹力图指标与分娩时出血量的比较（±s）

组别 R值（min） K值（min） Angle（deg） MA（mm） CI 出血量（mL）GDM（n=88） 6.56±1.41 1.31±0.29 69.34±5.04 64.31±5.90 1.57±1.41 447.39±170.07正常（n=250） 6.01±1.16 1.44±0.45 68.00±6.03 65.51±4.59 1.07±1.74 408.40±92.77 t 3.278 2.899 1.863 1.726 2.427 2.046 P 0.001 0.004 0.063 0.087 0.016 0.043

2.3 两组间不同分娩方式出血量比较

妊娠期糖尿病高龄孕产妇组的88例孕妇中，阴道分娩28例，2例产后出血均为顺产，出血率为7.14%，剖宫产分娩60例，产后出血1例，出血率1.67%。正常高龄孕产妇组的250例孕妇中，阴道分娩101例，出血1例，出血率为0.99%，剖宫产分娩149例，无产后出血。妊娠期糖尿病高龄孕产妇组的阴道分娩及剖宫产分娩的产后出血率明显高于正常高龄孕产妇组。妊娠期糖尿病高龄孕产妇组的阴道分娩及剖宫产分娩的平均出血量均高于正常高龄孕产妇组，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不同分娩方式出血量的比较（±s，mL）

表3 两组不同分娩方式出血量的比较（±s，mL）

分娩方式 组别 出血量 t P阴道分娩 GDM（n=28） 388.21±229.33 1.136 0.266正常（n=101） 338.61±53.87剖宫产分娩 GDM（n=60） 475.00±127.06 1.086 0.281正常（n=149） 455.70±83.33

3 讨论

在使用妊娠期糖尿病的最新诊断标准后，妊娠期糖尿病在我国的患病率呈现出逐年增高的趋势，有研究对此进行Meta分析，我国妊娠期糖尿病的患病率达13%[3]。高龄是妊娠期糖尿病的高危因素之一，所以妊娠期糖尿病在高龄产妇中的发生率更是远高于正常育龄产妇[4-6]，据我院统计，2019年高龄产妇中妊娠期糖尿病的发生率高达25.5%。关注高龄孕产妇的健康安全成为产科的重中之重。

人体血液循环中的凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶系统处于一种动态平衡，从而维持机体的正常生理状态[7]。妊娠状态下血液处于高凝状态，有利于胎盘剥离面血栓形成，血液凝固止血，减少产后出血的发生。高龄、妊娠期糖尿病是产后出血、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞（VTE）等产科并发症的高危因素[8-10]。妊娠期糖尿病高龄孕产妇因体内凝血因子的产生及代谢异常，凝血与纤溶的平衡紊乱，是导致其产后出血的重要原因。本研究通过收集338例高龄产妇（其中GDM 88例，对照组为250例同期正常高龄产妇）作为研究样例，证实了妊娠期糖尿病的高龄产妇在分娩时出血量大于正常高龄产妇，所以全面监测产妇凝血状态十分重要。但按阴道产、剖宫产分娩方式分别分析出血量显示两组间出血量差异无统计学意义，可能是因为样本量较少，结果可能不够准确，仍需大样本研究验证。

作为传统的凝血功能指标，PT、APTT、Fib只能反映凝血连锁反应中的某个阶段某个部分，外源性或内源性凝血旁路，或是纤维蛋白溶解功能，无法反映凝血启动后的一系列级联反应的动态变化，故不能反映临床凝血全过程。血栓弹力图可以动态观察到患者凝血状况全貌：从激活各种凝血因子开始，继而形成牢固的纤维蛋白链，最后纤维蛋白溶解的全过程，可得知患者纤维蛋白的形成速度、溶解状态和血凝块的强度、弹力度水平[11]。本研究结果提示，使用凝血常规检测GDM的高龄产妇与正常高龄产妇相比APTT、PT、TT、Fib、DD比较差异无统计学意义，而同时进行血栓弹力图检测，糖尿病高龄产妇组与正常高龄产妇组相比，R值及CI偏高，K值偏低，差异有统计学意义，这提示传统凝血功能指标对GDM患者凝血功能异常变化敏感性不高，血栓弹力图对凝血异常状态监测敏感性更高。两组TEG的指标都在正常范围内，但GDM组R值显著升高，代表凝血因子发生异常；K值降低，表明纤维蛋白原水平提高；CI综合凝血指数升高，说明GDM组的高龄产妇相对于无合并症的正常高龄产妇凝血状态处于更高凝状态。有研究对GDM及正常适龄孕产妇TEG进行比较，同样提示血栓弹力图是监测妊娠期糖尿病孕妇凝血状态的一种有效手段[12]。TEG能动态评价整个凝血和纤溶的过程，从而全面准确反映妊娠期妇女凝血功能变化，对血栓形成有较早的预测价值[13]，也可有效监测产后出血患者凝血功能并指导临床用血[14-15]，有利于实时做出医疗对策，预防和诊治高危妊娠及产科并发症[16]。

综上所述，血栓弹力图是一种快速、简便、全面监测机体凝血与纤溶的手段，对于判断高龄孕产妇GDM患者凝血功能是否异常更为敏感。同时，结合凝血功能与血栓弹力图检测对高龄孕产妇GDM患者产后出血有早期预测价值，能及时有效指导临床治疗，值得临床推荐。