孙明明 江宇峰 李贝贝 王梦迪

安徽省利辛县人民医院药剂科，安徽利辛 236700

PDCA循环原理源于日本，近年来逐步运用到现代医院医疗质量管理当中。实施PDCA循环原理，通过PLAN（计划）、DO（执行）、CHECK（检查）、ACTION（修正）4个步骤反复循环，每一个步骤的实行都遵循严谨的科学方法。准确实施PDCA循环原理后，能够促进每项工作的管理和监控，加强计划、评估和反馈，以提高部门的整体质量。促使医院医疗质量管理进一步科学化，促进医院药事和药物使用管理逐步规范化[1]。处方是由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方是否合理对于患者的药物治疗过程至关重要，因此运用PDCA循环原理降低处方不合理率具有较大临床研究价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年2～5月门诊处方，每月随机抽查200张，共计800张，进行处方点评。根据处方点评办法对不合理处方进行分类统计，运用Excel软件计算平均不合理率，并绘制柏拉图，作为干预前对照组。运用PDCA循环原理制定干预对策后，2019年7～10月每月随机抽查处方200张，共计800张，进行处方点评。对其中不合理处方进行分类统计，运用Excel软件计算平均不合理率，并绘制柏拉图，作为干预后实验组。

1.2 PDCA循环原理

1.2.1 活动设计 2019年5月成立品管圈，由药剂科8名药师组成。根据各圈员自我评价及打分情况确定主题为降低处方不合理率。按照品管圈的活动步骤：计划（plan）、执行（do）、检查（check）、修正（action），运用PDCA循环原理针对降低处方不合理率制定工作计划。

1.2.2 现状调查 根据《抗菌药物临床使用管理办法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》对我院2019年2～5月门诊处方进行点评，每月随机抽查200张，共计800张。根据处方点评办法建立评价标准，对不合理处方进行分类统计，见表1。

表1 2019年2～5月门诊处方不合理率统计

1.2.3 现状分析 根据门诊不合理处方调查结果绘制柏拉图（图1），根据二八法则确定处方不合理类型的主要决定为：适应证不适宜、抗菌药物无指征、诊断不规范三种类型。以此三种处方不合理类型作为后续工作改进的重点。

图1 2019年2～5月门诊不合理处方柏拉图

1.2.4 目标设定 根据现状调查情况结合圈员实际解决问题能力制定目标值。通过圈员评价方法：能自行解决（5分），需少数单位配合（3分），需多数单位配合（1分）[2]，结合自身专业特长，计算得出圈能力为60%。根据公式：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点），计算得出目标值为2.7%。

1.2.5 真因分析 组织各圈员针对不合理处方类型查找原因，从人、法、环、物四个方面进行分析，绘制了鱼骨图，逐层剖析问题的根本原因。根据圈员打分情况，选定五个要因：医生药学知识欠缺、药师审方能力不高、处方点评未及时反馈、奖惩制度不完善、门诊就诊环境嘈杂。对5个要因逐条的量化验证，确定4个真因，排除1个假因（门诊就诊环境嘈杂）。

1.2.6 对策实施 根据导致不合理处方的原因，制定相应干预对策，并在2019年7～10月实施：（1）对医生进行药学知识培训；（2）加强临床药师深入临床科室指导用药；（3）对药师审方能力进行培训提升；（4）对责任医生处方点评结果进行反馈；（5）对责任医生进行绩效处罚。

1.2.7 标准化 针对一系列的对策进行了3项标准化：（1）重新修订我院处方管理办法，将处方点评结果反馈及奖惩措施纳入科室绩效；（2）通过信息系统限制处方不规范诊断，设定处方最大开具量，严控大处方；（3）组织全体药师每周进行业务学习，提高审方能力，学习记录纳入个人绩效。

2 结果

经过为期4个月PDCA循环管理方法及干预对策的实施，我院门诊处方平均不合理率由4.6%降至2.5%，从7 ～ 10月处方不合理率逐步下 降（7月4.00%、8月2.50%、9月2.50%、10月1.00%），干预后的柏拉图（图2）相较干预前出现大幅下降（适应证不适宜、抗菌药物无指征、诊断不规范三种不合理处方类型均有降低）。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值－改善前）×100%=109.76%，进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=47.37%。 见表2。

图2 2019年7月～10月门诊不合理处方柏拉图

表2 2019年7～10月门诊处方不合理率统计

3 讨论

据有关统计，全球约有1/3的患者死于处方不合理用药而非疾病本身所致[3]。约有50%的患者不能合理地使用药物[4]。按照三级医院评审标准规定，处方不合理率要控制在1%以下。处方不合理率超标，导致患者用药安全存在极大隐患[5]。医院每天承担着大量的门诊患者，在诊疗过程中由于时间较短，检查检验手段不充分，经常出现医师对患者诊断不够明确的情况，在无确凿临床证据的情况下，只能够凭借经验治疗的方式进行处方用药。由于医学与药学之间的专业差异，药物药理作用的复杂性以及不良反应的多发性，导致处方用药与诊断适应证不符、抗菌药物使用无指征等不合理情况出现。根据《医疗机构处方审核规范》规定，药师是处方审核工作的第一责任人。因此，医生开具处方后必须由药师审核，双方共同承担相应的责任，目的就是要确保处方的合理性及用药安全。

PDCA循环管理是一种新兴的质量管理方法，其实用性较强，可起到良好的管理效果[6]。运用PDCA循环原理可以科学制定处方管理的流程与措施，通过计划、执行、检查、修正4个步骤，促进工作质量的持续性改进，分析导致不合理处方出现的真正原因，根据原因采取相应干预对策。整个实施过程反复循环，持续改进以达到降低处方不合理率的目的。并从干预对策的实施过程中提取可长期使用的方案进行标准化，进而在医院药事质量管理中逐步应用[7]。

本研究通过为期近半年的PDCA循环原理的应用，在一定程度上验证了此项管理方法的有效性，同时在处方不合理率的控制上取得了持续性改进。从7月到10月处方不合理率逐步下降（7月4.00%、8月2.50%、9月2.50%、10月1.00%），干 预前后不合理率由改善前的4.75%降至2.50%，目标达成率为109.76%，达到并且超过了预期目标值。PDCA循环原理的应用降低了处方不合理率，极大程度上规范了处方的管理[8-10]。对于医生，可以规范执业行为，加强药学相关专业知识的学习，减少处方错误与患者投诉。对于药师，通过业务培训与考核，提高了药师审方能力，规范了审方流程，针对不合理处方及时告知处方医生进行修改，确认合格后方可进行调剂发药[11-12]。对于患者，规避不合理处方的出现，可以保障患者用药安全，降低药物不良反应发生率，提高患者就医满意度。对于医院，可以从源头上破除医药之间利益关系，同时带动药占比、辅助用药下降，促进医疗收入合理化[13]。PDCA循环原理的应用对处方点评起到较大推动作用，使处方点评方法、流程更加规范合理，将不合理处方结果通报公示，提高了医生对处方问题的知晓率及重视程度。加强了医生与药师专业之间的交流，利用医学药学专业之间的差别互补长短，发挥各专业的优势[14-15]。通过PDCA循环原理的应用加强了医院质量管理方面人才的培养，对于圈员的解决问题能力、责任心、团队凝聚力、沟通协调能力等均有较大提升，积累了PDCA循环原理应用的宝贵经验，为以后的进一步标准化推广打下了坚实的基础。

综上所述，PDCA循环原理在降低处方不合理率方面的应用价值较高，能够有效地提高处方的合理性，维护患者用药安全。此管理方法值得在临床上推广应用。