张 艳 邬 山 贺贞子 沈昌琼 张中星

重庆三峡医药高等专科学校附属医院，重庆 404000

冠状动脉CT成像（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是临床诊断冠心病的主要检查方法[1-3]。临床工作中，诊断医师工作量较大，在阅读CCTA图像时往往重视冠状动脉的病变，而忽略了肺部病变。既往研究显示，肺部病变在临床上很常见，特别是在老年人中[4]。CCTA在评价冠状动脉的同时，相应层面内所有肺野也可显示。既往已有研究提出肺窗观察腹部CT及头颈CTA图像对肺部疾病的检出有较大意义，比纵膈窗观察明显减少漏诊率[4-6]。本研究回顾性分析肺窗对行CCTA的患者肺部病变的诊断价值，旨在引起影像诊断医生的重视，以免漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年10月我院临床疑似冠心病并接受CCTA检查的住院患者100例，其中男38例，女62例，年龄40～87岁，平均（65.2±10.2）岁。纳入标准：（1）临床疑似冠心病，并有完整的冠脉CTA图像及临床资料者；（2）患者年龄在18岁以上。排除标准：CTA图像质量差影响观察者。

1.2 准备工作

所有患者检查前均签署知情同意书，心率＞70/min的患者口服美托洛尔控制心率，扫描时患者心率控制在平均60次/min。提前告知患者在检查时配合屏气呼气方法，并提前练习。

1.3 检查方法

所有患者均采用西门子128层螺旋CT扫描仪（SOMATOM Perspective）进行扫描。患者取仰卧位，扫描范围自隆突下1cm水平至心脏膈面下2cm水平。使用高压注射器，经肘部静脉以5～5.5mL/s的速率注射非离子型对比剂碘佛醇（350mg/mL）60mL和生理盐水50mL。球管旋转速度0.4s/r；层厚0.6mm，管电压130kV，管电流220mA。

1.4 图像分析

将获得的数据传到影像存储与传输系统PACS工作站，由2名经验丰富的胸部影像医师采用双盲方法在工作站上分别用肺窗（窗宽1600HU，窗位-600HU）及纵膈窗（窗宽300HU，窗位60HU）观察肺部病变。

1.5 观察指标

1.5.1 所有图像分别调节纵膈窗及肺窗观察肺部病变，观察肺气肿或肺大疱、磨玻璃密度结节、实性结节或肿块、纤维条索影及炎症、支气管扩张、钙化结节，若意见不一致，采用协商决定。

1.5.2 并对检出的肺内病变根据临床意义不同进行评分，评分标准[7]如下：1分为临床意义不大，不需要进一步检查或随访；2分为有一定临床意义，需要随访或进一步检查；3分为可能危及生命，需要临床积极处理。

1.6 统计学处理

采用SPSS22.0统计分析软件,计数资料以[n（%）]表示,采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纵膈窗及肺窗对肺部病变的检出结果比较

肺窗检出肺气肿或肺大疱、实性结节及肿块、纤维条索影及炎症、支气管扩张情况优于纵膈窗，组间比较差异有统计学意义，肺窗检出磨玻璃密度结节情况优于纵膈窗，差异无统计学意义。见表1。

表1 肺窗及纵膈窗检出的肺部病变比较[n（%）]

2.2 不同临床意义对应评分的肺窗、纵膈窗检出的肺内病灶数

肺窗较纵膈窗能检出更多有临床意义的肺部病灶，见表2。

表2 不同临床意义对应评分的肺窗、纵膈窗检出的肺内病灶数

3 讨论

多层螺旋CT具有扫描速度快、空间分辨率高的特点，用于冠状动脉成像可得到高质量的影像，能为冠状动脉病变的诊断提供可靠的依据，已广泛应用于冠心病的筛查及诊断。

既往Rinaldi等[6]研究发现放射科医师常常忽略腹部CT扫描层面中的肺部情况，易漏诊肺部病变，影响诊治。高宗辉等[5]研究显示，多窗宽窗位观察腹部CT，可提高诊断准确率。冠状动脉CTA检查中，扫描范围内不仅包含心脏，CCTA在显示冠状动脉的同时，可显示相应层面内的心脏外结构信息，如纵膈、肺、骨等结构，如上述结构有病变，也会在CCTA图像中显示[8]。有报道显示[9]，在CCTA诊断过程中，可发现8%～70%冠状动脉以外的病变。既往研究报道在CCTA图像上通过肺窗可发现16%的肺部病变[10]。本研究中肺窗检出肺部病变约32%，高于既往研究结果，可能是由于我院患者年龄偏大，肺部病变发生率较高的原因。

肺部病变包括肺气肿及肺大疱、钙化灶、肺部肿块及结节、纤维灶、炎症、支气管扩张等。CT能够清楚显示肺内血管、支气管，相对于X线及MRI检查，对于肺部疾病的诊断具有很大优势，但纵膈窗主要显示软组织密度影，对于肺内病灶多数不易发现。本研究中，单用纵膈窗漏诊了25%的肺部病变，主要漏诊包括肺气肿、支气管扩张、磨玻璃密度结节。肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，使肺过度膨胀、充气和肺容积增大的病理状态，纵膈窗很难显示肺组织，易漏诊。本研究还根据检出病变临床意义不同进行了评分，肺窗检出的有临床意义且需要临床进一步随访或处理的病灶明显高于纵膈窗，对于肺部磨玻璃密度结节的漏诊更应引起重视，磨玻璃密度结节是指肺内局部云雾状密度增高影，可为单发，也可为多发，根据实性成分的有无，又分为纯磨玻璃密度结节和部分实性结节。既往研究显示肺部结节作为肺癌的早期表现，特别是有＞10mm的结节或部分实性结节时，诊断为肿瘤的可能性很大[11-13]，且多数无症状，常在体检时发现，早期诊断、早期干预可改善患者预后。而纵膈窗多不能检出磨玻璃密度结节，因此常规调节肺窗观察对于这类患者意义重大。支气管扩张是指支气管内径的异常增宽，是多种病理过程共同的终末结果，是呼吸科常见病。既往诊断支气管扩张需要做支气管造影，随着CT的广泛应用，能清楚显示肺内支气管，使HRCT代替支气管造影，成为诊断支气管扩张的主要手段[14-15]。患者可出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，部分严重患者可出现大咯血危及生命，早期诊断并治疗也十分重要，纵膈窗不易显示支气管，常漏诊。因此，在阅读CCTA图像的过程中，除观察冠状动脉病变外，还应常规调节肺窗观察肺部病变，以免漏诊。

综上，放射科诊断医生在阅读冠状动脉的CTA图像时常规调节肺窗对于发现肺部病变有较大价值，且能及时并准确诊断，减少漏诊，临床工作中诊断医生应重视。本研究也存在不足，选取样本量较少，且为单中心研究，结果可能存在偏倚，以后的研究中可选择较大样本或多中心进一步研究。