张艳红 黄宝珠 邵丽香 李婉凤 陈桂好

广东省肇庆市第一人民医院心血管内科，广东肇庆 526000

急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）可快速有效解除闭塞动脉已成为急性心肌梗死（AMI）患者的首选治疗方案[1]。Ⅰ期心脏康复即院内康复期，协助患者恢复日常活动能力，出院时达到生活基本自理。欧洲心脏病学会(ESC)最新修订的2012年版急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗ESC指南明确提出未出现缺血性症状、心力衰竭或严重心律失常的AMI急诊PCI术后患者，推荐入院后即开始Ⅰ期心脏康复，卧床不应超过12～24h[2]。本研究通过对急性心肌梗死PCI术后患者实施Ⅰ期心脏康复运动，提高患者运动耐力及基本生活活动能力，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～6月收治本科的STEMI急诊经桡动脉行PCI术的患者90例作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组、各45例。纳入标准：（1）所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》[3]中关于STEMI的诊断标准，首次入院经桡动脉行急诊PCI术；（2）完全血运重建、无心律失常且血流动力学稳定；（3）Killp分级[4]Ⅰ～Ⅱ级，且均接受药物治疗；（4）患者自愿参加本次研究。排除标准：（1）存在心力衰竭、心源性休克、心律失常等严重并发症者；（2）存在严重肝肾功能、免疫功能异常等；（3）存在认知功能障碍者，严重听力、视力障碍影响正常交流者。两组患者的性别、年龄、Killp分级、病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用STEMI急诊经桡动脉行PCI术后常规护理，持续24h心电血压监护，观察患者临床症状及体征，落实体位护理、桡动脉穿刺部位护理、用药饮食宣教、生活心理护理、排便护理等。术后遵医嘱卧床休息48h，责任护士指导患者床上大小便、踝关节运动、四肢伸展运动、床上翻身、坐起等注意要点，待术后第三天指导患者逐渐过渡到在病床旁、病室及走廊活动，如缓慢行走5～10min，行走控制在50～100m以内。患者活动时如发生下列情况之一立即停止[5]，予卧床休息并监测生命体征及心电图变化：（1）活动后患者心率较休息水平上升20次/min或≥110次/min；（2）活动后患者自觉头晕、心悸、气促、胸闷、胸痛、面色苍白、大汗等症状；（3）活动后患者收缩压较休息水平上升≥20mm Hg，或收缩压不升高反而降低；（4）活动后患者出现严重心律失常。

1.2.2 观察组 在STEMI急诊经桡动脉行PCI术后常规护理基础上，在专科医生的参与和指导下，由小组培训通过的专科护士对术后第二天患者进行康复运动干预。首次干预时与专科医生共同评估患者病情，如患者的生命体征平稳，无胸痛，安静时心率＜100次/min，无严重心律失常、心力衰竭或心电图改变等情况，可进行康复运动。评估后在专科护士严密监护下参照运动康复七步法[6]进行，渐进式实现被动坐位-床边坐-床旁站立及踏步-室内缓慢行走-病房走廊步行100m-病房走廊步行150m-尝试走楼梯。具体步骤为：（1）术后当天卧床休息，指导患者行主动或被动四肢运动，协助患者缓慢翻身、床上坐起洗刷、进食等床上活动；（2）第2天早上指导及协助患者床边坐位、床旁站立热身，如床边活动双下肢，于床旁维持坐位5min/次，再维持站位5min/次；下午指导及协助患者站立热身及慢踏步20～30次，家属搀扶床旁缓慢行走5～10min，指导进行自主上下床、自主床旁坐便；（3）第3天早上指导及协助患者自由室内活动，行走控制在50m以内；下午指导及协助患者病房走廊步行5～10min，控制在100～150m以内，在家属陪护下自行进入卫生间大小便以及坐在椅子上休息，指导坐沐浴；（4）第4天指导患者病房走廊自由步行，控制在200～300m以内，尝试上下1/2层梯级。康复运动过程中如出现不适，参照对照组处理方法。

1.3 评价指标

1.3.1 运 动 耐 力 评 定 （1）6min步 行 测 试（6MWT） 采用6MWT评估患者步行距离，专科护士为患者接上单导联动态心电记录仪，步行前、后测量患者心率、SpO2、血压。指导患者根据其自己的行走速度步行，时长共6min。每分钟提示患者时间及反馈，同时鼓励继续缓慢行走，并对患者测试中的SpO2、心率、心电图动态变化进行监测，评估过程中是否出现胸闷胸痛、头晕气促等情况。评价标准根据美国胸科学会推出的6MWT应用指南[7]，即6min步行距离350～400m为活动耐量轻度受限，250～349m为活动耐量中度受限，150～249m为活动耐量重度受限，≤149m为活动耐量极重度受限。（2）代谢当量（METs）：机体代谢当量计算公 式 为：METS＝(4.948＋0.023×6min步 行 距离)/3.5[8]。能客观测量各种活动方式的强度及活动量，患者根据能达到的代谢当量内进行活动，既可克服活动量不足，又能避免活动量过大，为制定出院后安全运动康复护理方案提供了依据。

1.3.2 基本生活活动能力（BADL）量表 是指维持最基本的生存及生活需要所必须具备的活动能力，采用Barthel指数评定量表对患者BADL进行评估，评定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯共10项。根据Barthel指数总分，确定自理能力等级[9]，总分≤40分为重度依赖，日常生活全部需要他人照护；总分41～60分为中度依赖，日常生活大部分需要他人照护；总分61～99分为轻度依赖，日常生活少部分需要他人照护；总分100分为无需依赖，日常生活无需要他人照护。

1.3.3 住院时间 比较两组患者术后住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件分析，计量资料用（）表示，采用t检验、方差分析；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者6MWT距离、METs比较

两组PCI术后患者首次6MWT距离、METS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后第3天及出院前，两组患者6MWT距离、METs较PCI术后首次评估有升高，且观察组患者6MWT距离、METs升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者6MWT及METs指标比较（±s）

表2 两组患者6MWT及METs指标比较（±s）

组别 n 6MWT（m） METs术后首次 术后第3天 出院前 F P 术后首次 术后第3天 出院前 F P对照组 45 43.22±6.57 154.44±30.19 254.44±28.25 4.361 0.042 1.69±0.04 2.46±0.21 3.08±0.18 3.810 0.051观察组 45 43.78±6.43 176.67±27.80 270.00±32.68 5.910 0.023 1.70±0.04 2.58±0.19 3.20±0.24 4.322 0.040 t-0.406 -3.632 -2.416 -0.481 -2.936 -2.720 P 0.686 0.001 0.018 0.632 0.004 0.008

2.2 两组患者BADL评分及住院时间比较

两组患者PCI术后首次BADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后第3天及出院前，两组患者的BADL评分较PCI术后首次评估有升高，且观察组患者的BADL评分升高更明显，观察组患者的住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者BADL评分及住院时间比较（±s）

表3 两组患者BADL评分及住院时间比较（±s）

组别 n BADL（分） 住院时间（d）术后首次 术后第3天 出院前 F P对照组 45 62.22±2.51 88.33±3.37 95.67±1.72 4.267 0.032 6.33±0.67观察组 45 61.67±2.38 93.11±2.96 98.78±2.17 5.712 0.021 4.56±0.50 t-1.076 7.149 7.532 14.182 P 0.285 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 急性心肌梗死PCI术后患者Ⅰ期心脏康复运动的重要性

研究表明[10-11]，早期实行康复运动可增加冠脉血流量，降低冠状血管的阻力，对PCI术后STEMI患者的血液纤溶酶活动增强作用巨大，同时能够减少血小板的聚集，降低冠脉血栓的形成率。Ⅰ期心脏康复运动以“循序渐进”为原则，以系统性运动锻炼为主的康复干预措施，通过指导患者进行低强度的体力运动、四肢主动和被动运动锻炼来提高患者的运动能力，可以增强患者的心功能，提高患者心脏储备能力，有利于患者机体的康复[12]。因此，Ⅰ期康复（院内康复期）是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期，对急性心肌梗死PCI术后患者康复有重要意义。

3.2 Ⅰ期心脏康复运动有助于促进患者心脏功能快速恢复，提高运动耐力

6MWT对多种心肺疾病的预后判断及康复疗效的量化、评价有一定的临床价值。本研究中出院时，观察组患者 6MWT 距离长于对照组， METs高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与国内相关研究报道基本一致[13]，合理的渐进式运动方式有助于提高患者的步行距离，有效改善患者的METs，提高运动耐力。观察组通过实施规范化渐进运动方案，并根据METs测试确定患者的安全运动强度，从低强度的运动开始选择合适的活动方式，从被动运动到主动运动，鼓励患者尽早下床活动，循序渐进，从而使患者的体力与运动能力得以快速恢复，这些都是促使观察组步行距离增加的因素。本研究为制订STEMI急诊PCI术后患者运动康复标准化提供依据，对开展Ⅱ期门诊康复与Ⅲ期家庭康复延续护理工作有指导作用。

3.3 Ⅰ期心脏康复运动有助于改善患者基本生活活动能力，缩短住院时间，提高生活质量

PCI术后的急性期康复最主要的目的是以生命安全和回归正常生活为目标，促进患者日常生活能力与运动能力的快速恢复，而生活自理能力的高低影响到患者的目前与远期的健康、幸福，即综合表现为生存质量的高低。BADL是满足个体每日更衣、洗澡、入厕、行走等能力，是反映健康状况的重要评价指标。STEMI急诊PCI术后患者在日常生活中需要部分协助甚至完全依赖他人协助，卧床过久可导致体力失调及存在不良心理情绪。本研究中观察组通过系统性的Ⅰ期心脏康复运动指导，鼓励患者早期运动，减少因长时间卧床而引起的体力活动能力降低、下肢静脉血栓形成等情况的发生，减轻患者焦虑、烦躁等不良心理情绪，术后BADL评分明显高于对照组，住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），本研究结果与国内相关研究报道基本一致[14]。Ⅰ期心脏康复运动提高了STEMI急诊PCI术后生活自理能力，迅速恢复患者身心健康，缩短住院时间，降低医疗费用，提高生活质量[15-16]。