余 攀 沈 敏 陈月清

广东省妇幼保健院，广东广州 510000

子宫肌瘤是临床上女性常见的生殖器良性肌瘤之一，多发于30～50岁妇女，发病率为20%～30%，且发病率有逐步上升趋势[1]。患者的临床症状主要为不孕、流产、继发性贫血、下腹部包块、白带增多、尿频、便秘，月经失调等[2]。近年临床上治疗方案以外科手术为主，但保守治疗对于有生育需求的患者显得尤为适宜。伴随医学技术的发展进步，近年来HIFU在子宫肌瘤的治疗中逐渐开展使用，其原理是利用发射聚焦的高强度超声波作用在病灶靶区，通过热效应、空化效应等使肿瘤细胞变形，发生不可逆的坏死，并逐渐吸收和瘢痕化，但不损伤周围正常组织，是一种无创治疗，适用于要求保留子宫的患者。相关研究[2-3]证实HIFU在治疗过程中可实现正常子宫肌层及子宫内膜的保护，并不影响卵巢功能，可以承受妊娠各阶段子宫张力变化和分娩时子宫的强力收缩。同时中医学针对治疗子宫肌瘤也有独到的经验[4]，因此，我院妇科根据子宫肌瘤的病因和病机辨证，在桂枝茯苓方联合HIFU治疗子宫肌瘤期间，采用中西医联合疗法，进行有效护理，进一步提高患者的治疗有效率。

相关研究[5-6]证实桂枝茯苓方联合HIFU是治疗子宫肌瘤的更优方案，它能够更快改善临床症状，并缩小肌瘤体积，短期临床效果较佳。但是，临床中发现患者治疗期间的依从性不高，术后随访患者满意度也不理想，究其原因，笔者认为这与患者治疗期间被给予健康教育相关内容不足有关，可见健康教育在桂枝茯苓方联合HIFU治疗子宫肌瘤的临床实践中尤为重要[7]。依据上述理论设计在我院桂枝茯苓方联合HIFU治疗子宫肌瘤患者中，加入围术期的健康教育，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年1月我院收治的子宫肌瘤桂枝茯苓方联合HIFU治疗患者82例，采用随机数字表法将其分为两组。纳入标准：（1）经B超或MR等影像学检查诊断为子宫肌瘤的患者；（2）单发肌瘤，肌瘤直径（＞3cm且＜7cm）；（3）年龄＞18岁，未绝经的患者；（4）参照《中医妇科学》《中医新药临床研究指导原则》中医诊断为寒凝血淤症：经量或多或少，颜色暗红、夹血块、畏寒、小腹冷痛、舌淡紫、苔薄白、脉沉紧或沉涩。兼证：经前乳房胀痛、腰痛、手足心热、口干、情绪抑郁等[8-9]；（5）患者知情同意本研究。排除标准：（1）子宫肉瘤，子宫其他病变及宫颈非良性病变；（2）合并生殖道急性炎症者；（3）严重心血管疾病者；（4）月经期、尿妊娠阳性者。对照组41例，年龄24～50岁，平均（42.4±2.2）岁，平均肿瘤直径（4.4±1.2）cm。研究组41例，年龄23～50岁，平均（42.5±2.4）岁，平均肿瘤直径（4.5±0.3）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 主要仪器 聚焦超声肿瘤治疗系统（PRO 2008型）由深圳市普罗惠仁医学科技有限公司生产并提供。由主机、水处理系统、控制中心、B超仪器组成。多普勒超声监测系统由百胜（Mylab60）有限公司生产并提供。

1.2.2 治疗方法 采用桂枝茯苓方联合HIFU治疗。（1）方剂组成：含桂枝30g、茯苓30g、桃仁20g、当归20g、牡丹皮20g、芍药20g、益母草15g、丹参15g、陈皮15g、木香10g、土鳖虫10g、炮姜10g。加水煎服成200mL的汤剂，一天一剂，早晚用药，饭前1h或饭后2h口服，连续用药3个月。（2）HIFU治疗：治疗前0.5h给予盐酸曲马多（德国格兰泰有限公司，精神药品进口准许证号：TPI20150603）2mL∶100mg肌肉注射镇痛。治疗前1h嘱患者饮水充盈膀胱。建立静脉通路，术间予缩宫素+生理盐水静脉滴注有利于超声能量的吸收和聚集[10-11]。采用非麻醉下，术时予选择仰卧位，术中需监测患者的生命体征。通过机载超声对治疗区域进行定位选择，超声耦合剂均匀涂抹在治疗区域皮肤，水囊需紧贴患者下腹部。按照点-线-面-体方式由深到浅逐层治疗。参数：功率在210～300W，发射频率：1.2～1.3MHz，焦距：130mm。使用点扫描，每发射一次的治疗层距2mm，点间距2mm，行间距4mm，每个点的打击时间0.10s，间隔时间0.20s，治疗时间为1～2s。需根据患者子宫肌瘤的大小、血供丰富程度、位置深浅以及耐受程度等适当调整参数。

1.2.3 对照组 进行常规护理，心理护理、用药护理、饮食护理等。

1.2.4 研究组 在对照组的条件上进行健康教育，具体为如下。

1.2.4.1 就诊护理 患者就诊后评估其心理状态，分析患者的情绪状态，护理人员要一对一对患者进行知识讲解，将患者的内心顾虑进行解除。由于高强度聚焦超声是一种新型的技术，患者对其的了解程度较低，对手术成功率的信任度较低，因此，患者在术前会出现不同程度的焦虑、担心。护理人员需及时为患者讲解HIFU治疗的优势、安全性与重要性，消除患者的不安与恐惧。本研究对患者进行心理和知识指导，告知患者高强度聚焦超声治疗中不需要打孔、开刀，可以让肌瘤逐渐缩小，且不会对卵巢功能造成影响。高强度超声聚焦非麻醉下治疗，不会产生麻醉风险，没有痛苦。经过高温后使肌瘤瞬间凝固坏死，对子宫肌瘤周围正常组织未产生严重影响，因而患者术后恢复速度较快。通过治疗方法讲解，提高患者治疗认识程度，增加信任度，提高患者治疗依从性。讲解桂枝茯苓方内服的必要性，消除患者因不了解治疗方法诱发的负面情绪，指导和鼓励患者坚持服药。

1.2.4.2 治疗前注意事项 术前进食要清淡易消化，尽量不使用产生气体，残渣的食物，如粗纤维蔬菜、豆、奶类食物等。HIFU治疗前3d口服中药，连续用药3个月为一个疗程。高强度聚焦超声治疗期间以及经量多者停服药。术前排空大便，治疗前1～2h前嘱患者饮水800～1000mL，保持膀胱适度充盈，以能清晰定位病灶及可见子宫轮廓边界为宜[12]。告知患者治疗前3d禁止进行性生活；保证治疗前已经将避孕环取下，经期避免治疗。高强度聚焦超声治疗中患者在清醒的状态下可以完成，不需要麻醉。手术前对患者进行阴道检查、常规查体、术前病史询问等。同时对患者进行辅助检查，如心电图检查、凝血功能检查、尿妊娠试验、肝、肾功能检查、血、尿常规检查、宫颈液基薄层细胞检测（TCT）、磁共振等。术前与患者沟通，保证睡眠质量，缓解紧张等心理因素。

1.2.4.3 治疗中护理 与患者充分交流，对室内的温湿度维持适宜，为患者营造良好的治疗环境。告知患者从手术开始到结束都有护理人员一对一陪伴，患者术中神志清楚，如果出现双下肢胀痛酸麻、腹部皮肤发烫等症状，则要及时告知医务人员进行处理。治疗期间患者可能还会出现腹部治疗区胀痛、骶尾部胀痛等症状，研究指出[13]HIFU术后腹痛发生率为43%，因治疗后子宫肌瘤发生凝固性坏死、脏器组织缺血、腹壁组织的热损伤等造成。可安慰患者，嘱其放松，播放轻松的背景音乐或与患者多交谈以转移患者注意力，从而减轻因紧张而加重疼痛感。治疗期间让患者的姿势保持固定，保持全身放松，仰卧位在治疗床上，如需要活动及时告知医护人员，允许能动可以动，由于轻微的移动或者是抬高臀部会使焦距发生变化，且会对正常的组织造成损伤。通过指导能够让患者对治疗有进一步了解，最终可以提高患者配合度，加快治疗进程。

1.2.4.4 治疗后护理与随访 （1）治疗后观察患者是否有运动能力、下肢感觉、排液、阴道出血、骶尾部疼痛、腹痛、皮肤烫伤、排尿困难等情况。（2）饮食护理：告知患者术后2h多食用清淡的食物，排气后进半流质食物，逐步恢复正常的饮食，建议少食多餐。（3）皮肤护理：保持皮肤干燥，辅助患者加强腹部皮肤保护，避免皮肤擦伤。在患者消融治疗结束后，指导患者穿绵软、舒适、宽松的衣物，不可压迫腹部皮肤，禁止用力揉搓腹部皮肤。如果皮肤出现水泡则进行伤口处理。如出现皮下硬结，伴轻微疼痛，予外敷可疼痛缓解，可待自行消退。（4）生殖避孕指导：治疗后禁止性生活≥1个月，建议宫内置节育器、口服避孕药或工具避孕。（5）随访：治疗后观察患者是否存在阴道出血、下肢痛、尿痛、发热、腹痛等不良现象；口服桂枝茯苓方治疗3个月，治疗结束后行MRI检查。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者依从性，分为完全依从、部分依从、不依从[14]。科室自制护理依从性评估表，问卷观察项目包括是否按时服药、是否定期复查、每日清洁会阴，每个项目后有3个选项，包括完全依从、部分依从、不依从，依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。（2）比较两组患者的并发症发生率，并发症第一类为治疗过程中的高能聚焦超声对肌瘤的热消融所致，以腹部酸痛、月经一过性增多较常见[15]，另一类为患者本身或肌瘤位置等因素导致超声路径较差所致，如皮肤疼痛、灼热和针刺样感觉[16]，肌瘤靠近骶尾丛引起下肢神经症状，还可发生膀胱和直肠损伤[17]，通过统计两组患者的腹痛、腰骶部酸胀、皮下硬结、皮肤烫伤、阴道分泌物等并发症的发生例数，比较两组患者的总并发症发生率。（3）比较两组患者护理满意率，分为满意（＞90%）、基本满意（80%～90%）、不满意（＜80%）[18-19]。总满意率=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS18.0统计软件包进行分析，其中计数资料进行χ2检验，计量资料以（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者依从性比较

研究组患者住院期间的依从性为95.1%，对照组患者的依从性为82.9%，研究组患者依从性明显高于对照组（χ2=5.012，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者依从性比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较

所有患者均未出现消化道穿孔、子宫附件破裂和腹腔内出血等严重并发症。对照组患者并发症总发生率为36.58%，研究组患者并发症总发生率为17.03%，研究组患者术后并发症明显低于对照组（χ2=3.976，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.3 两组患者满意度比较

对照组患者满意率为87.8%，研究组满意率为97.6%，研究组患者满意率明显高于对照组（χ2=6.125，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者满意率比较

3 讨论

子宫肌瘤是临床女性妇科疾病中较为常见的良性肌瘤，若不及时进行治疗，极有可能导致患者发生尿频、便秘、阴道不规则出血、便秘、流产、不孕等症状。子宫肌瘤越大，患者的临床症状表现越明显。

临床治疗手段为手术治疗和内分泌药物治疗。子宫肌瘤的发病和孕激素也有关系，使用抗孕激素的药物可以达到治疗效果，米非司酮就是一种孕激素拮抗剂。它还可以避免其扩张子宫肌瘤的血管，从而促使体积缩小，达到治疗的目的。但长期服用药物存在导致严重不良并发症的风险，停药后复发率高，整体效果不佳。对年轻的、希望生育的患者来说，临床可以行肌瘤剔除术，但是术后存在复发风险；对药物治疗无效、无法生育、症状严重的患者，可以进行子宫切除手术治疗。但是切除子宫对患者生理、心理均会产生严重的影响，如丧失社交能力、丧失短期记忆、丧失活力、个性改变、深度疲劳感、丧失性欲等[20-21]。

随着医学技术的进步和科技的发展，高强度超声聚焦消融术应运而生，它存在损伤小、恢复快等特点，更容易被患者接受并采纳，因此在子宫肌瘤治疗中得到了较好的应用[22]。但超声能量比较强，若不注意，极有可能灼伤患者的皮肤，或导致尿液温度过高，增加患者的术后不良反应发生率。为改善这一情况，临床应结合HIFU治疗的特点，为患者做好健康教育。

桂枝茯苓汤有活血化瘀作用，为临床上用于治疗子宫肌瘤的中成药。研究证实桂枝茯苓汤具有改善子宫肌瘤患者肌瘤体积，临床疗效优于常规疗法[23-26]。桂枝温经通脉、助阳化气，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀，茯苓健脾渗湿、益气养心，桃仁抗肿瘤，赤芍缓解疼痛、解除肌肉痉挛、改善血液循环。多种药物配伍，可起散结消淤功效。

但因对疾病、治疗方法及服药周期的不了解等因素，导致患者在治疗过程中依从性不高。通过治疗前的心理护理，让患者了解桂枝茯苓方联合HIFU治疗的流程，坚持服药。同时告知患者术中可能出现的疼痛、酸胀症状，促使患者治疗期间冷静看待自己出现的不适感。在治疗期间做好体位护理、膀胱护理、治疗后做好皮肤护理，可有效保护患者的腹部皮肤，可避免患者出现皮肤损伤，可提高临床治疗效果的同时，让患者治疗后选择合适衣物，可提高患者治疗后的生活质量。

本研究将健康教育应用到桂枝茯苓方联合高强度超声聚焦消融术治疗子宫肌瘤中，探讨其在患者依从性及满意度方面的价值，评估健康教育在患者治疗中重要作用。

结果发现，通过对患者进行全面的健康教育，使患者对治疗方法、注意事项有了更多的认识，患者的依从性明显提高，治疗过程更加顺利，效果更好。本研究结果显示，研究组依从性高于对照组（P＜0.05）；研究组患者的满意率高于对照组（P＜0.05），在术后并发症方面，研究组术后并发症发生率更低，进一步说明，在子宫肌瘤患者桂枝茯苓方联合高强度超声聚焦消融术治疗中，使用健康教育，不但能保证患者的治疗效果，对提高患者的依从性和满意度更有帮助，因此本研究认为可以在临床实践中加以推广应用，使得更多的患者从中受益。