蒋文秀 黄 莉 刘 畅 贺 静 鲁利群

成都医学院第一附属医院儿科，四川成都 610500

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生毕业后教育的重要组成部分，可以为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实医学理论、娴熟临床技能的临床医师，保证他们能独立、规范地承担本专业常见多发疾病的诊疗工作[1]。随着医学教育事业的发展及儿科住培学员规模的扩大，单纯的大锅式教育已不能满足时代的需要[2]，因此，如何培养优秀的住培学员值得深入实践和探讨。我院2016、2017年儿科住培基地共招收住培学员18人，培训过程中发现学员的组成复杂，学习背景、临床能力参差不齐，学习态度和能力也各有差异，对不同年级学员按照统一的培训内容进行培训不合理，培训缺乏系统性和层次性，学员质量及自我评价不理想。为解决这些问题，2018年8月儿科基地开始采用分层分组的培训及考核模式，取得了初步效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2016级学员9名、2017级学员9名，2018级13名学员，均为五年制临床医学本科毕业，其中第一志愿为儿科专业的学员8名，调剂学员为23名（2016级7名，2017级6名，2018级10名）；年龄23～27岁；男8名，女23名；委培学员4名，专硕研究生5名（2016级1名，2017级2名，2018级2名），社会学员22名，除2017级2名学员为往届生，有临床工作经验外，其余均为应届毕业生。

1.2 制定分层分组培训模式

将学员分为A、B、C三个层次，即一年级学员为A级，二年级学员为B级，三年级学员为C级，二年级中的往届生划分至C级。对所有学员进行专业理论和技能考试，结合临床工作及沟通交流能力，判断各位学员的临床、科研和教学水平，在已有分层上进行适当调整。儿科住培学员在本科室完成3年的亚专业轮转，结合带教老师的亚专业方向及业务能力，合理分组，形成主治医师（带教老师）—三年级住院医师—二年级住院医师—一年级住院医师—实习医师的培训模式，优先设定三年级C级学员为组长。

1.3 制定培训内容及目标

按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，结合儿科培训细则的相关内容，制定具体的分层培训内容及目标。学员在入基地1个月内完成儿科三基三严的培训，主要包括熟悉住培导师及带教老师基本情况、轮转安排、培训要求、主要收治病种，常用药物、应急预案的演练、病历书写系统及要求等，学员对基地或科室有初步了解。一年级学员培训目标是夯实基础知识，加强交流和合作能力的培养，培训内容侧重于三基三严、沟通交流及医学人文知识；二年级学员培训目标是临床思维及操作技能的提高，主要培训内容放在常见疾病的诊治及技能操作训练上；三年级学员培训目标是管理、科研及综合应变反应能力的培养，因此培训内容侧重危急重症的治疗、抢救及科室管理。

1.4 修订轮转计划表

按照儿科亚专业特点及分层原则重新修订轮转计划表，第一年需要完成的轮转专业为：呼吸系统（3个月）、消化系统（3个月）、儿童保健（2个月）、泌尿系统（2个月）、门诊（2个月），主要为儿科常见病和多发病；第二年需要完成的轮转专业为：急诊（1个月）、放射（1个月）、超声/心电图（1个月）、血液及肿瘤疾病（2个月）、循环系统（3个月）、传染性疾病（2个月）、内分泌、遗传代谢病及风湿免疫性疾病（2个月），主要是辅助科室及较复杂儿科亚专业的轮转；第三年需要完成的轮转专业为：神经系统（3个月）、新生儿（3个月）、重症监护室（3个月），为对学员各方面能力相对较高的亚专业。总轮转时间合计33个月。

1.5 针对不同层次的学员，采用个性化的教学方法

教学活动的开展主要为临床小讲课、教学查房、病例讨论及技能培训。基地秘书协助基地主任，结合《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》儿科培训细则，按照分层分组培训原则及目标，制定每月的教学活动安排表并上报住培办备查。一年级学员临床小讲课侧重于疾病的基础知识，教学查房侧重于病史采集的方法和医患沟通，病例讨论侧重于典型病例的学习或教学病例讨论；二年级学员临床小讲课注重讲解疾病的诊治思路和辅助检查的判读，教学查房注重体格检查及诊断思路的讨论，病例讨论注重分析病例；三年级学员临床小讲课主要学习临床指南、专家共识及学科新进展，教学查房和病例讨论偏向于疑难、危重病例的学习或疑难病例讨论。技能培训上一、二年级学员主要采用模型培训，三年级学员多为临床实际操作训练，操作培训项目循序渐进，从易到难。高年级的学员可以选择性参加低年级学员的教学活动，实习生和低年级学员必须参加高年级学员的培训。

1.6 确定小组各成员职责，做好日常质量监控

带教老师鼓励并指导三年级学员即小组长表述查房意见，指导小组长教学，以及对小组长工作进行反馈和指导[3]；小组长协助和指导二年级学员、一年级学员管理患者、协调团队关系、完成对组员的个性化指导和反馈[4]；二年级学员协助小组长完成对该小组所有病人的统筹管理，配合完成一年级学员和实习医生的带教；一年级学员管理本组微信群，负责本小组成员的沟通交流及考勤。

1.7 分层、分类考核，检验培训效果

为检验学习效果，定期进行分层考核，及时发现培训中的问题，以评促学[5]。住培的考核分为学员轮转科室出科前考核、中期考核、年度考核及结业考核，在住院医师规范化培训平台建立考试题库（理论、案例分析、操作技能及专业英语）。出科考核为该亚专业要求的理论和操作技能，并在国家住院医师规范化培训系统中完成360度评价。中期考核、年度考核由基地和医院组织，定期分层、集中进行，一年级及未通过执业医师考试的学员考核内容及方式参照执业医师考试，二、三年级学员考核内容为本年度轮转的各亚专业知识及技能，考核完成后及时、集中进行反馈评价。

2 结果

2.1 分层分组情况

2018年1月儿科基地开始按照分层分组的模式进行培训，带教老师全部按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》中的要求进行选拔。儿童保健和门诊为一组，主要为一年级学员，带教老师为门诊教师，轮转时不按照分组培训模式。其余根据亚专业方向分为九组，保证A、B、C级学员各1名，完成亚专业规定的时间后轮换，形成带教老师—三年级学员—二年级学员—一年级学员的模式。

2.2 分层分组培训使学员职责明确，目标清晰，提高培训效率

培训过程中每组学员职责明确，学习态度端正，参与度较高，带教老师因为有三年级学员协助管理患者，工作量减轻，有更多的时间进行临床带教[6]；医院及基地定期组织带教老师参加省级及院级的住培师资培训，掌握最新培训要求，保证培训制度的有效落实。培训过程中要求学员每半年完成一份不少于2000字的读书笔记，定期做好读书交流活动，年底学员进行年度总结汇报，每人做好PPT，对本年度的工作学习情况、培训存在的问题及下一学年的工作学习计划作简要汇报，考核小组老师对每位学员打分并按比例计入年度考核成绩，便于带教老师了解学员本年度的学习工作情况，有利于个性化指导教学。

2.3 分层分组培训有针对性地提高学员各项能力

分层分组教学模式基于不同年级学员的情况，因材施教，以达到最佳的教学效果[7-8]。三年级学员（小组长）协助带教老师完成对低年级学员的管理及科室质控管理，每周二科室大交班，三年级学员跟随带教老师主动汇报上周科室质控情况，提高学员管理能力。二年级学员独立完成常见疾病的诊疗工作，并协助三年级学员诊治重症患儿；一年级学员在高年级学员及带教老师的指导下完成常见疾病的诊疗。每天晨交班由二年级学员英语交班，三年级学员和带教老师补充，提高学员专业英语水平及临床思维能力。针对双重身份的专硕研究生，在强调专科理论及临床技能的同时，亦注重科研能力的培养，每周二下午研究生导师组织召开学习讨论会，学员重点汇报上一周的文献学习、实验进展情况及下一步的计划，导师点评布置下一步的任务，根据学员具体情况做个性化的辅导及科研培训，提高专硕学员科研能力。

2.4 个性化的教学方法有利于学员知识的吸收与巩固，全面满足住培培训要求

综合医院儿科基地的特殊性，有些病种在临床上的例数较少，带教老师定期组织学员进行相应疾病的文献学习，包括疾病基本知识及诊疗护理进展。基地收集了本科室及儿童专科医院典型病例，建立疾病案例库供学员反复学习。同时各带教老师针对小组成员的薄弱点，因材施教，采用PBL、临床路径、情景模拟等教学方法，不断提高学员的专业技术能力。每周五病例讨论时由各组带教老师汇报本周收治病人数，会诊人数等，各层级学员汇报自己所管患者数、患者诊断、治疗方案及目前面临的问题，同时针对比较典型的疾病进行教学病例讨论或疑难病例讨论，不断创造条件培养学员的临床思维能力。基地半年组织一次专科理论和技能大赛，采取小组竞赛形式，设立个人及集体奖项，强化专科理论和技能训练，进一步激励学员学习的主动性和积极性，增强团队合作能力。借助儿科系教学资源，开展“卓尔不群”系列讲座，邀请知名儿科专家，为住培学员讲解医学人文知识及职业发展规划，学员积极参与，反响较好。

2.5 分层分组教学模式的考核情况

2019年2～8月连续半年出科前学员及时完成360度评价表，主要包括日常评价、Mini-CEX、DOPS评价表。日常评价平均分90分以上即优秀例数占78.6%，Mini-CEX评价满意度分度6分以上（总分9分）例数占82.2%，DOPS评价平均分90分以上即优秀例数占81.8%，较前有显著提升。2019年6月进行中期考核，三个层级理论考核90分以上80.4%，技能考核90分以上77.6%。2018年及2019年底分别由医院统一组织了年度考核，理论考核90分以上83.8%，技能考核90分以上74.2%，全院整体排名第4名。

2019年6月2016级住培学员结业考核通过率100%，2名学员获得“优秀毕业生”称号并分别考取德国和西班牙的博士研究生和硕士研究生，1名学员考取在职研究生，二甲以上医院就业率100%，受到用人单位的一致好评。

为了解学员对分层分组教学模式的适应程度，依据学员日常评价表制定了相应的满意度调查表，发放31份，回收31份，回收率100%。满意度问卷调查表的统计中发现在分层分组教学模式适应程度、增强责任心及敬业精神方面满意度90.3%，在改善人际关系方面满意度93.5%；在端正学习态度及工作量完成方面满意度96.8%；而在团队协作能力及专业技能方面满意度100%，平均满意度95.4%。 见表1。

表1 儿科住院医师规范化培训分层分组教学模式满意度调查（n=31）

3 讨论

《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中总则部分对住院医师规范化培训的目标从职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力四个方面作了明确的规定，强调住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。我院儿科基地学员在儿科按亚专业形式进行轮转，通过管理患者，参加门急诊工作和各种教学活动，完成规定的病种数和基本技能操作数，规范书写病历，参加危重患者的抢救[9-10]。大部分的基地采用平行轮转模式，三年时间平均分配，美国住院医师培训的经验是学员的职责逐年递增[11-12]，因此儿科培训细则中的内容与标准不能笼统的应用于每一个年级的学员，需要设定分层渐进的培训目标，逐步对学员进行针对性的培训，帮助学员将理论知识与临床实践相结合，培养出综合素质较高的医疗工作者是开展住院医师规范化培训的根本目的，在此过程中，合理完善的教学计划为住院医师的培养奠定了基础[13-15]。

呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病是儿科常见病和多发病，儿童保健是儿童生长发育的基础，可以在第一年完成轮转；急诊和辅助科室可以帮助学员快速熟悉患者的处理流程，学习辅助检查的方法和结果的判定，对儿科专业性疾病的学习有很好的铺垫作用，于第二年完成轮转；新生儿疾病、危重症和神经系统疾病对学员分析判断、应急反应能力要求较高，利于学员处理紧急事件能力的提高[16-17]，在第三年完成轮转，学员能按照分层分组模式完成轮转。

经过近一年半的实践，分层分组的培训模式在儿科基地住院医师规范化培训和实习医师的管理中发挥了其优势，通过分组培训，有助于带教老师明确专业方向，有针对性的提高专业技能，能更细致的了解每个学员的需求，对思维较活跃的学员尽可能采取开放式教学，对性格内向胆小的学员做好心理建设及鼓励[18]，增强了学员的归属感。日常的英语学习、专业技能的训练及竞赛、定期的交流和反馈、医学人文素养的培养等尽可能的保障培训的连续性和质量，从专科技能、医学人文、教学、科研等方面培养住培学员的核心胜任力。

通过日常的出科、中期及年度考核和反馈，指导学员和带教老师及时调整培训方法和内容。出科考核中理论考核、技能考核及360度评价的各项分值有显著的提升，分析满意度调查结果，大部分学员对分层分组教学模式较认同，但通过与学生及带教老师沟通讨论发现，在适应程度上不满意主要表现为三年级学员即小组长任务突然增多，责任及压力较大，自我感觉能力不足，有较强的焦虑感，从而在增强责任心及敬业精神方面也觉得不满意，因此对于如何制定合理的小组长选拔及培养机制尚需进一步探索。带教老师动态关注每位学员的需求，如何制定和采用更具个性化的培训方案和教学方法，来促进学员各方面能力的提高等问题都需要在实践中不断完善和解决，因此分层分组培训模式还需在临床上进一步改善和摸索。