杨丽全，彭娘慧，魏碧蓉，黄茂新，顾琳，李真真，周建福，郑晓娴

不再心肺复苏(do-not-resuscitate,DNR)是指对临终、濒死或无生命迹象的患者，不实施或只是部分实施心肺复苏行为的一种医疗程序[1]。实施DNR是一个非常敏感的决定，需要考虑医护人员、患者和家庭成员的知识、态度、信念和意愿[2-4]，需在法律、道德和伦理原则上深入讨论研究参与DNR的决策过程[5-6]。目前，国内外学者对ICU和肿瘤科护士的研究较多[7-8]，而对儿科护士DNR决策态度的研究[9-10]较少。多数护士担忧与临床终末期危重患儿家长进行DNR决策沟通时，在超出家长预期治疗预后情况下，家长受到应激性心理打击容易导致医疗纠纷。因此，如何与家长沟通确定临床决策是个棘手的需要研究的重要问题之一。本研究对11所三级甲等医院的儿科ICU护士进行重症患儿DNR决策态度调查，并探讨其影响因素，为促进重症患儿临终关怀实施和开展护士DNR知识教育提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 2019年6～10月，采用便利抽样方法抽取华东六省一市的11所三级甲等医院的儿科ICU护士为研究对象。纳入标准：①持有护士执业资格证书；②在儿科ICU或新生儿重症监护室(NICU)在职在岗；③知情同意并愿意配合调查；④儿科ICU工作年限≥1年。排除标准：①外出进修或外出学习；②请假或其他原因未在岗。完成本次调查研究的护士239人，女235人，男2人，缺失2人；年龄22～50(30.08±5.37)岁，其中22～岁45人，26～岁155人，36～岁32人，46～50岁3人，缺失4人；单身67人，有配偶168人，缺失4人；养育有小孩152人，无小孩87人；信仰佛教或道教107人，基督教或天主教11人，无特殊信仰76人，保密不想回答9人，其他26人，缺失10人；大专以下学历123人，本科113人，硕士1人，博士1人，缺失1人；NICU 143人，儿科重症病房96人；儿科ICU工作年限1～29年，其中1～年96人，6～年90人，11～29年53人。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①人口学资料问卷。包括年龄、性别、婚姻状况、养育小孩情况、宗教信仰、文化程度、儿科ICU工作年限、是否了解患儿治疗决策等。②儿科护士对重症患儿家长签署DNR意愿书/同意书态度问卷。该问卷由Huang等[11]研制而成，用于评价护士的DNR决策态度。问卷包括护士对终末期重症患儿临床决策策略态度(12个条目)和DNR沟通态度(10个条目)2个维度22个条目，每个条目采用Likert 5级评分，正向计分条目从强烈同意到强烈不同意依次计5、4、3、2、1分，部分条目反向计分。DNR沟通态度维度、决策策略态度维度、DNR决策态度总分范围分别为10～50分、12～60分和22～110分，得分越高表示态度越积极。将DNR沟通态度维度>30分、决策策略态度维度>36分、DNR决策态度>66分(或各维度的条目均分>3分)设定为态度积极，各维度的条目均分≤3分设定为态度消极。本研究测评问卷Cronbach′s α系数为0.849。

1.2.2资料收集方法 各医院选择1名儿科护士为调查员，在统一培训基础上，委托调查员对所在医院的儿科ICU护士进行现场调查，研究对象知情同意后独立且匿名填写问卷，当场回收问卷。发放问卷251份，回收有效问卷239份，有效回收率95.22%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件处理数据，行统计描述、二分类非条件Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1儿科ICU护士DNR决策态度得分及态度分布情况 见表1。

表1 儿科ICU护士DNR决策态度得分及态度分布情况(n=239)

2.2儿科ICU护士DNR决策态度各条目得分情况 见表2。

2.3儿科ICU护士DNR决策态度单因素分析 不同性别、年龄、婚姻状况、科室、儿科ICU工作年限、是否养育小孩的ICU护士DNR决策态度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，差异有统计学意义的项目，见表3。

表2 儿科ICU护士DNR决策态度各条目得分情况(n=239)

表3 儿科ICU护士DNR决策态度单因素分析差异有统计学意义的项目 人(%)

2.4儿科ICU护士DNR决策态度的多因素分析 以DNR决策态度及沟通态度、决策策略态度维度(积极=1，消极=2)为因变量，以单因素分析差异有统计学意义项目为自变量进行Logistic回归分析，α入=0.05，α出=0.10，进入回归方程的变量为了解患儿治疗决策(1=不了解，2=不太了解，3=了解，4=非常了解)、文化程度(1=大专以下，2=本科以上)、信仰(以佛教或道教为参照设置哑变量)，结果见表4。

表4 儿科ICU护士DNR决策态度影响因素的Logistic回归分析(n=239)

3 讨论

3.1儿科ICU护士DNR决策态度积极性不高 根据情境理论，护士尽心尽力照护危重患儿，对危重患儿护理时间越长，越容易产生爱惜和怜悯，越难以接受疾病的残酷结局，越不愿意面对DNR决策[12]。本研究结果显示，儿科ICU护士DNP沟通态度、决策策略态度、DNR决策态度条目均分均小于3分，且积极态度比例均低于40%，低于Park等[13]对韩国252名ICU护士的调查结果，其调查结果显示，96.0%护士认为尽管付出了巨大努力，仍无法使患儿康复的情况下，DNR决定是必要的。Samaan等[14]对292名护士的研究发现，护士对可能造成严重残疾的容忍度比医生更高，这可能是不愿意和医生共同参与作出DNR决策的原因。也可能与部分护士对DNR确切含义是什么并不知晓[15]有关，会导致护士参与DNR决策态度较为消极。Khalaileh[16]对护士的调查显示，87%认为需要医生和患儿家属共同制定DNR决策，而只有60%认为护士也应参与DNR决策过程，这可能是护士感觉说服家属签字患儿DNR同意书较为困难，而不愿意主动去沟通和参与决策。从沟通态度维度来看，条目1得分最高，说明护士愿意与患儿家属沟通时把疾病治疗实情全盘托出，希望得到患儿家属的支持。条目10得分最低，说明在法律法规对DNR决策尚未正式立法情况上，护士对伦理理论和相关临床指南知识认知不足情况下，即使作出合乎道德的DNR决策，他们仍然担忧可能面临和陷入相关伦理困境。从临床决策策略维度来看，条目11得分最高，说明护士对于预后不良患儿的临床决策较为看重生活质量，而不是选择尽可能去维持生命。条目18得分最低，提示护士对于实施DNR没有采取“安乐死”措施来缩短患儿承受痛苦的历程，担忧会造成个别患儿活下来且出现更严重的残障，因此，不愿意建议实施DNR临床决策。

3.2儿科ICU护士DNR决策态度的影响因素分析

3.2.1文化程度 研究结果显示，本科以上学历是儿科护士DNR沟通态度积极的主要影响因素(P<0.05)，与魏涛等[17]对肿瘤内科护士的调查结果一致。但Bellini等[18]对新生儿ICU护士的调查发现，文化程度不影响护士对新生儿DNR决策态度，与本研究结果不一致。护患有效沟通需要较高的共情能力和沟通技巧，文化程度较高的护士经过系统培训时间更长，具备一定的沟通技巧，有能力敏锐地观察患儿家属的接受度，更自信地主动与患儿家属有效沟通，因此，沟通态度更积极。

3.2.2信仰 调查结果显示，信仰佛教或道教比无特殊信仰护士的DNR决策策略态度更积极(P<0.05)。具有不同信仰的护士，可能存在迥异的生存观和价值观，在中国传统文化背景下，佛教信仰者认为死亡是不可避免的，道教信仰者认为生死是自然规律[19]。研究结果显示，信仰基督教或天主教对护士的DNR决策态度无影响，可能与本次调查护士信仰基督教或天主教的人数较少有关。

3.2.3治疗决策 治疗决策是指在面临2个以上治疗方案时，医护人员、患者或家属做出选择的过程。研究显示，了解患儿治疗决策是儿科ICU护士DNR决策态度积极的主要影响因素(P<0.05)。Bellini等[18]的研究结果显示，有多年临床经验的护士支持DNR积极的护理方式。Chang等[20]认为，曾经参与过DNR决策的有经验者更了解临床治疗决策，与家属讨论DNR更为积极，与本研究结果基本一致。了解重症患儿病情及其治疗决策的护士意识到过度治疗对重症患儿终末期实施积极抢救已无实际意义，不仅对重症患儿的家属造成经济负担，而且对重症患儿造成更多痛苦，若能够将终末期的疼痛降低到最低，对患儿就是最好的救治措施，故其DNR决策态度更积极。而不了解重症患儿病情及其治疗决策的儿科ICU护士可能无法准确评估病情，认为治病救人、救死扶伤是护士的天职所在，若主动提出DNR建议，是放任患儿生命的消逝，因此在实施DNR过程中会感到恐惧和焦虑，内心会有自责感、负罪感和内疚感，增加护士心理压力[21]，也有可能考虑在紧张医患关系影响下，只要家属不主动愿意放弃治疗，就不会引导家属签署该协议，以免担心家属投诉医护人员见死不救。

综上所述，儿科ICU护士对终末期重症患儿DNR决策态度积极性不高，与不了解重症患儿治疗决策、文化程度偏低有关。建议相关机构将临终关怀护理议题纳入继续教育，提高儿科ICU护士对安宁疗护实施的意识，以提高儿科ICU护士对重症患儿DNR决策态度积极性。影响儿科ICU护士DNR决策的原因可能较多，但本研究采用量性研究探索影响因素的自变量个数有限，未能全面分析影响因素，存在一定的局限性。后续研究可结合质性研究法，挖掘出更深层次的影响因素，同时应制定适于儿科ICU护士的DNR知识培训方案，探究DNR知识培训对儿科ICU护士DNR推广的影响。