刘志芳,宋丹,张彩云,谢晓芬,宋婷婷,孔祥菡

肝硬化具有病程长、不可逆进展等特点[1]。患者在住院和居家康复过程中，不仅要忍受疾病带来的躯体折磨(如疲劳、食欲不振、腿部肿胀、黄疸瘙痒、睡眠困难、疼痛等)[2]，还要饱受心理困扰。既往研究表明，肝硬化带来的心理困扰是对其临床结局产生不利影响的重要因素[3-4]。但目前针对肝硬化患者的心理干预大都忽略了患者的实际需求，患者容易产生抵触情绪，在一定程度上影响干预效果。PBL式健康教育是在使用“成人学习原则”的基础上实施的一种集教育、认知和行为改变于一体的健康干预，真实体现患者的主体地位和真实需求，以“问题”为切入点，为患者提供精准干预，提高患者的参与度及激发解决问题的潜能，可改善患者治疗依从性，并提高对疾病的认识[5]；对患者的健康行为及健康结果有潜在益处[6]。本研究对肝硬化患者实施PBL式健康教育，旨在探索PBL式健康教育改善患者自我感受负担及心理痛苦的有效性，为临床护理干预提供新思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取2019年11月至2020年2月在山西省人民医院消化内科住院治疗的肝硬化患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断为肝硬化，且患者或家属能熟练使用智能手机；②年龄18～80岁，性别不限，病情稳定，沟通无障碍；③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；④自我感受负担[7]得分≥20分；⑤患者和家属知情同意。排除标准：①临终危重或存在其他严重器官功能障碍；②患恶性肿瘤或精神类疾病；③有严重视听障碍或意识障碍；④近期遭遇重大应激事件；⑤正在参与其他干预类研究。本研究入组患者84例，采用随机数字表法分为对照组和干预组各42例，分别入住本科室不同楼层病房。研究过程中干预组1例死亡、1例因并发脑出血而退出研究；对照组1例因家庭问题、1例因手机失联而失访，1例因并发肝性脑病而退出研究，最终干预组40例，对照组39例完成研究。两组一般资料比较，见表1。

1.2方法

1.2.1健康教育方法

对照组按消化内科常规行健康教育，住院期间由责任护士通过口头面对面宣教，发放健康宣教手册供患者和家属阅读。出院后每周责任护士对患者进行1次基于微信的家庭远程随访健康教育。干预组在常规健康教育基础上实施PBL式健康教育。具体如下。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2.1.1组建健康教育团队 团队成员包括研究者本人、1名护士长、2名资深主管护师。护士长为质量控制员，负责监督PBL健康教育的落实，并就相关问题进行协调，确保干预顺利进行。1名组员负责PBL健康教育“问题库”的归类总结和实时更新；1名组员负责PPT课件制作；研究者本人承担并履行首席研究员职责，负责对从PBL问题库的建立到PBL健康教育方案实施的全程把控。为确保团队成员的专业性，请1名教授对小组成员进行PBL教学方式的统一培训，分2次共计4 h完成，培训内容包括导入环节设计、讲课技巧、教学组织及管理、PPT制作等。

1.2.1.2建立PBL“问题库”并制作健康教育课件 通过查阅文献、问卷调查及专家咨询，确定患者普遍存在和需要解决的护理问题，并按照患者的个体差异列出问题的优先次序，然后根据问题所涉及的内容进行整理归纳分类，建立全面而有层次的PBL健康教育“问题库”(见样表1)。围绕“问题库”制定课件，课件内容包括生活常识、饮食教育、用药教育、运动教育、皮肤管理、腹水症状管理、上消化道出血家庭救护、心理健康教育等模块。课件要求目标清晰、重点突出、文字醒目、通俗易懂，以达到切实帮助患者扫清健康盲点的目的。

1.2.1.3健康教育的实施 ①组建PBL患者组。以“同一问题群”为单位， 3～5例患者为一小组，组成PBL患者组，并在“线下”基础上做好“线上”对接(建立若干微信群)，群主为研究者本人(对群内的成员、信息传播、信息分享具有管理权限)，群名片统一格式为“姓名-手机号”，严禁成员擅自拉无关人员入群(家属除外)，在群内禁止发布与健康无关的任何广告。②设立PBL健康教育课堂。患者住院期间采取“线下课堂”方式进行健康教育，出院后利用微信的视频会议功能采取“线上课堂”，所有教育内容以“问题”为切入点展开，每次课程45 min，前30 min围绕患者关注的共性问题集中讲解，对于疑难问题要把握点拨时机和点拨力度，并通过例证着重讲解，以提高课堂教育效果。后15 min鼓励患者积极参与讨论、提出问题、激活先前的知识，并评估新获得的知识及其实用性，在小组讨论中促进患者对学习目标的反思，并鼓励患者在小组内共享学习目标，将自己的发现和知识进行讨论。在此基础上协同实施同伴教育，将问题暴露给大家，引导小组成员进行发散性思考，如未戒烟、戒酒的后果，进食辛辣刺激性食物的后果等，以激发患者的学习兴趣。也可以邀请亲属参与课程,以提高患者的学习热情。对于“线上课堂”,为确保每个小组成员参与到讨论中来，干预者在讨论中要始终保持活跃。干预持续3个月，住院期间每周2次，共4次，为面对面的“线下PBL健康教育”。出院后以微信形式进行“线上PBL健康教育”，出院后的第1个月每周1次，持续1个月，第2～3个月每2周1次。

样表1 PBL健康教育“问题库”

1.2.1.4质量控制 住院期间每周五、出院后每月月底对患者实施目标结果评定1次，根据评定结果提出存在的问题，采取相应的对策并及时补充、完善修改课件，再次制定下一轮目标，如此循环往复，不断丰富和充实患者的知识库，提高健康教育效果。

1.2.2评价方法 于干预前及干预3个月后(干预后)由对患者分组不知情的资料收集员采用自我感受负担量表、心理痛苦量表收集数据。①自我感受负担量表由Cousineau等[7]于2003年研发，本研究使用武燕燕等[8]汉化修订后的版本，量表Cronbach′s α系数为0.91。共包含身体负担(5个条目)、情感负担(4个条目)和经济负担(1个条目)3个子类10个条目，每个条目按5级计分， 1分(从不)到5分(总是)，总分10～50分，分数越高自我感受负担越重。②心理痛苦量表由Holden等[9]编制，为13项自评量表，为单维结构。按5级计分，报告了2个元素，1个与心理量表的前9项有关(回答从“从不”到“总是”)，另一个与后4项相关(回答从“非常不赞同”到“非常赞同”)，总分13～65，总分越高说明心理痛苦程度越严重。本研究采用杨丽等[10]修订的中文版量表，该量表总体Cronbach′s α系数为0.90。

1.2.3统计学方法 应用SPSS21.0软件进行分析处理，行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后自我感受负担得分比较 见表2。

表2 两组干预前后自我感受负担得分比较 分，

2.2两组干预前后心理痛苦得分比较 见表3。

表3 两组干预前后心理痛苦得分比较 分，

3 讨论

3.1实施PBL式健康教育可降低肝硬化患者自我感受负担 自我感受负担作为肝硬化患者的重要心理体验[11]，对疾病的预后有着重要的影响，采取适当的干预策略促进患者健康行为，进而管理和改善其心理健康就显得至关重要。本研究结果显示，干预后干预组我感受负担总分及各维度得分显著低于对照组(均P<0.01)。常规健康教育忽视了患者的实际需求，且缺乏有效的指导和监督。PBL式健康教育从患者角度，深度挖掘其潜在需求，以“问题”作为患者学习的触发点和落脚点，以口头、图片、语音、短视频、视频会议、PPT等方式切入，注重利用兴趣(心理动力)提高患者参与健康教育的积极性，有利于提高疾病相关知识水平。且从问题根源出发为患者量身定制饮食计划、运动方案等，同时为患者提供压力管理、放松技巧、问题解决技能，加强心理支持、家庭远程监督等，以应对疾病给患者带来的不确定性和负担感。PBL式健康教育为同一问题群患者搭建了一个彼此分享经验、沟通病情的社交平台[12]。经过若干次PBL式健康教育，同一问题群患者之间彼此分享成功经验、交流康复心得，互相激励，这不仅弥补了患者的知识空白，而且使患者获得了心理上和情感上的支持和慰藉，同时这种小组学习使患者从小组成员中寻找支持，有助于降低自我感受负担。

3.2实施PBL式健康教育可降低肝硬化患者心理痛苦 研究结果显示，干预后干预组心理痛苦得分显著低于对照组(P<0.01)。分析原因可能与下列因素有关：①PBL式健康教育是一种基于患者实际存在的问题开展的教育，患者自身问题的逐一解决可降低其认知焦虑，缓冲疾病带给患者的负面影响，间接降低其心理痛苦。②PBL健康教育针对患者问题根源实施心理干预，并灵活满足患者不断变化的问题需求，相关问题的解决有助于减少负性思维，从临床层面缓解患者的心理痛苦。③PBL健康教育通过在线互动、推送相关视频、系列科普文章等为参与者提供了更广泛的认知和行为资源[13]，提高了患者对疾病的认知力和应对力。同时线上PBL健康教育增加了患者享受优质护理延伸服务带来的便利性，这有利于产生积极的心理感受。另外，患者在小组内的讨论与互动，有助于患者从孤独感的困境中解脱出来，释放负性情绪，在一定程度上削弱了某些可控因素(知觉性负担感、治疗绝望感、挫败性归属感、社会孤独感)等引起的心理痛苦，从而改善个体的心理健康。

4 小结

PBL式健康教育为肝硬化患者提供了集“线上线下”于一体的知识教育平台，为患者提供了一种高效、简单易用且精准的知识获取渠道，这不仅有利于提高疾病相关知识水平，而且有利于激发患者解决问题的潜能，可以有效改善其自我感受负担及心理痛苦。本研究的局限性：①样本仅来源于一所三甲医院，代表性有限，因此未来需要开展多中心研究来验证该干预方法的有效性。②本研究仅对自我感受负担及心理痛苦指标进行了评价，未来的研究可增加生理参数等方面的客观评价指标。