李建影，焦杰，任海玲

乳腺癌是全球女性发病率较高的癌症之一，据世界卫生组织国际癌症研究中心2018年发布的全球流行病学数据显示，全年全球乳腺癌新发病例208万例，占所有肿瘤新发病例的11.6%；因乳腺癌致死病例达62万例，占所有肿瘤死亡人数的6.6%[1]。2015年我国女性乳腺癌新发病例26.86万，并以每年4%左右的速度递增，年均死亡人数达6.95万[2]，严重影响我国女性的身心健康。化疗是乳腺癌综合治疗的手段之一，化疗期乳腺癌患者有可能经历术后的躯体受损、活动障碍、淋巴水肿等，或忍受因化疗所致的不良反应，或担心病情恶化、经济负担、家庭琐事等[3]，不可避免会存在预期性悲伤。预期性悲伤是指个人感知到有可能失去对自己有意义、有价值的人或事物时，在改变自我概念过程中所出现的理智和情感的反应和行为[4]。预期性悲伤持续过久、过强，可能加速癌症的发展进程，影响症状的控制，加重不良情绪反应，甚至出现自杀倾向[5]。目前我国缺少乳腺癌化疗患者预期性悲伤的相关研究。本研究对乳腺癌化疗患者进行预期性悲伤调查并分析相关影响因素，旨在为探索有效干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样方法，选取2019年3～7月于我院进行化疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①病理学或细胞学检查确诊；②年龄≥18岁；③具有一定的阅读理解及沟通能力；④知晓病情，并自愿参与本研究。排除标准：①存在认知障碍、意识不清或伴有精神疾病或有其他严重器质性疾病；②同时接受放疗等其他治疗。按样本量至少是自变量的5～10倍，本研究中的自变量有31项，考虑到时间、人力等因素的影响，样本量按照自变量6倍计算，再考虑10%的样本流失率，最终确定为210例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料问卷 自行编制，包括研究对象的一般人口学资料和疾病相关资料。一般人口学资料包括年龄、宗教信仰、乳腺癌家族史、是否绝经、居住地、婚姻状况、子女个数、文化程度、职业、人均月收入等；疾病相关资料包括乳腺癌部位、分期、手术情况、化疗次数、患病时长、现存症状等。

1.2.1.2癌症患者预期性悲伤量表 该量表可深度评估患者对患癌的悲伤反应[6]。含有7个维度(自我意识、疾病调整、悲伤、愤怒、宗教安慰、躯体症状、感知到的社会支持)共31个条目。各条目采用0～3分的4级评分，0分代表不同意，1分代表有点不同意，2分代表有点同意，3分代表同意，总得分越高，患者经历的悲伤越多。辛大君[5]将其汉化，测得量表的Cronbach′s α系数0.919，各维度Cronbach′s α系数是0.533～0.926。本研究对该量表进行预测试，Cronbach′s α系数0.894。

1.2.2调查方法 在正式调研前对参与本研究的2名调查员进行统一培训，均为乳腺内科高年资护士，且具有一定的科研基础，在研究对象有需要时予以指导，问卷填写时间为 15～20 min。于患者出院前1 d在病房进行一对一调查，问卷当场发放并回收。回收后及时检查问卷填写质量，如有遗漏，当场补齐。共发放210份问卷，回收有效问卷196份，有效回收率93.33%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数、标准差表示，不符合正态分布的采用中位数(M)及四分位数(P25，P75)表示，行t检验、秩和检验、单因素方差分析、多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1乳腺癌化疗患者一般人口学资料和疾病相关资料 本组患者196例，年龄<30岁9例，31～45岁64例，>45岁123例。有宗教信仰27例。有乳腺癌家族史24例。绝经107例。居住地：城市117例，城镇40例，农村39例。婚姻状况：已婚180例，未婚10例，离异/丧偶6例。子女个数：0个17例，1个126例，2个以上53例。文化程度：小学以下15例，初中58例，高中/中专58例，大专28例，本科以上37例。职业：企事业单位员工90例，农民33例，自由职业20例，无31例，其他22例。工作状况：全职55例，兼职13例，退休50例，失业31例，其他47例。人均月收入：<1 000元40例，1 000～元80例，3 000～元43例，≥5 000元33例。医疗费用支付方式：公费4例，医保134例，新农合43例，自费8例，其他(联合商业保险)7例。性格自我评定：内向型49例，外向型52例，混合型95例。自觉心理状况：很差4例，较差11例，一般80例，较好63例，很好38例。乳腺癌部位：左侧106例，右侧82例，双侧8例。癌症分期：I期18例，Ⅱ期86例，Ⅲ期68例，Ⅳ期24例。手术方式：根治术135例，保乳术8例，其他6例，未接受手术47例。患病时长：<1个月13例，1～个月53例，7～12个月14例，>12个月116例。化疗次数：<6次89例，6～12次63例，>12次44例。疼痛反应：无疼痛反应86例，轻度疼痛70例，中度疼痛30例，重度疼痛或疼痛超过6个月10例。已转移134例，疲乏118 例，失眠59例，恶心呕吐59例，食欲减退72例，腹泻19例，便秘45例，活动障碍16例，脱发107例。

2.2乳腺癌化疗患者预期性悲伤总分及各维度得分 乳腺癌化疗患者预期性悲伤总分(35.26±16.97)分，各维度得分由高到低依次为：自我意识(2.53±0.68)分、疾病调整(2.34±0.89)分、宗教安慰1.00(0.67,1.67)分、躯体症状0.75(0，1.50)分、悲伤愤怒0.58(0.17，1.33)分、死亡态度0.75(0，1.25)分、社会支持0.67(0，1.33)分。

2.3不同特征乳腺癌化疗患者预期性悲伤得分比较 研究结果显示，乳腺癌化疗患者一般人口学资料和疾病相关资料中有10项资料对其预期性悲伤有影响，结果见表1。

2.4乳腺癌化疗患者预期性悲伤的多元线性回归分析 以预期性悲伤得分为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的变量分别纳入多元线性回归方程(α入=0.05，α出=0.10)。结果显示，人均月收入(<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，≥5 000元=4)、自觉心理状况(很差/较差=1，一般=2，较好=3，很好=4)、疲乏(有=1，无=2)、活动障碍(有=1，无=2)进入回归模型，结果见表2。

3 讨论

3.1乳腺癌化疗患者预期性悲伤现状 化疗是乳腺癌患者综合性治疗的重要组成部分，预期性悲伤可能会给患者身心健康和疾病治疗带来不良影响。本研究结果显示，乳腺癌化疗患者预期性悲伤处于中等偏低水平，得分低于辛大君[5]、Mystakidou等[6]对晚期癌症患者的研究结果，可能与乳腺癌患者5年存活率较高有关。但5年生存率不等同于治愈率，且癌症存在一定的复发、转移。国外文献报道，接受手术及规范治疗的早期乳腺癌患者中有30%～40%会复发转移[7]，我国女性乳腺癌患者的复发率可达5%～30%[8]。虽然本研究结果显示疾病分期和转移不是化疗期乳腺癌患者预期性悲伤水平的影响因素，可能与研究对象未根据上述因素进行分层抽样有关。癌症这一重大创伤性事件和复发恐惧势必会影响患者及家属的心理状态。有研究指出，化疗期乳腺癌患者存在高度心理紧张、焦虑、抑郁、恶心呕吐、疲乏、复发恐惧、睡眠功能障碍等[9-10]，分散了患者对周围事物的注意力，从而使得正念水平较低。同时本研究中的乳腺癌患者均为女性，大多数处于中青年阶段，承担着重要的家庭角色和社会角色，癌症本身及化疗等相关治疗带来的自理能力下降、经济负担、角色缺失、自我形象受损等诸多压力，导致患者容易产生预期性悲伤。

表1 乳腺癌化疗患者预期性悲伤得分差异有统计学意义的项目

表2 乳腺癌化疗患者预期性悲伤的多元线性回归分析(n=196)

3.2乳腺癌化疗患者预期性悲伤的影响因素

3.2.1人均月收入 目前，我国居民的健康保险以社会保险为主，医保的报销范围有限，而抗癌治疗的部分药物和诊治花费需要患者自己承担，是多数家庭的一笔“灾难性支出”[11]。虽然商业保险消费意识逐步上升，但有健康保险的居民还是少数，本研究中仅7例有商业保险。本研究显示，人均月收入越低的乳腺癌化疗患者预期性悲伤水平越高(P<0.01)。家庭人均月收入较低的乳腺癌患者，一方面要忍受癌症及治疗带来的痛苦，另一方面治疗费用带来沉重的经济及精神压力，使患者无法安心治疗，不利于身体恢复，从而导致预期性悲伤水平较高。

3.2.2自觉心理状况 乳腺癌化疗患者抑郁、焦虑、自卑等心理情绪发生率较高，我国乳腺癌患者在化疗期间焦虑或抑郁的发生率近70%，正念水平处于中等水平[12-13]。本研究结果显示，自觉心理状况越差，乳腺癌化疗患者预期性悲伤水平越高(P<0.01)。可能的原因为：乳腺癌疾病本身及手术治疗会破坏女性的第二性征，降低患者对自己女性特征和身体功能的满意度；部分患者因疾病及治疗对社会人际交往恐惧，不敢或不愿与他人沟通交流，出现自卑、孤独等；患者对后期个人能力的判断降低，处于自我贬低状态。提示医护人员需关注患者整个治疗阶段的心理状况，针对不同治疗阶段提供特异性的心理支持，降低其预期性悲伤水平。

3.2.3疲乏 疲乏是癌症患者最常见的症状之一，有研究显示，乳腺癌化疗患者中重度疲乏发生率为83.76%[14]，极大地影响了患者的自理能力和生活质量。本研究结果提示，疲乏是乳腺癌化疗患者预期性悲伤的影响因素(P<0.05)。可能的原因为：乳腺癌患者绝大多数为女性，在家庭中承担着多重角色，而疲乏会严重影响其自理能力，患者非但不能承担之前的责任，还需要家人照顾自己，导致其预期性悲伤水平较高。提示临床医护人员要重视乳腺癌化疗患者的疲乏症状，可针对患者的个体化需求和意愿，选择放松训练、瑜伽、运动、认知行为疗法等[15-17]缓解化疗期乳腺癌患者的疲乏，进而改善其心理健康状况。

3.2.4活动障碍 患侧上肢肿胀和活动障碍是乳腺癌术后主要并发症，其发生率高达20%，与手术方式、放化疗、淋巴水肿、失用性肌肉萎缩等有关[18-19]。患肢活动障碍表现为患侧上肢肩关节僵硬、肌肉粘连、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等[20-21]，对患者的日常生活、工作和社会活动造成极大的影响。本研究提示，活动障碍是乳腺癌化疗患者预期性悲伤的影响因素(P<0.05)。提示医务人员需对患者及家属着重强调术后功能锻炼的重要性，尤其是术后前6个月这一关键时期，可在常规功能锻炼的基础上，联合应用锻炼辅助工具、有氧运动等，针对患者存在的康复问题设计更具人文关怀的多维综合康复功能锻炼，提高肢体活动度，进而降低其预期性悲伤水平，提高生活质量。

3.2.5其他 本研究单因素分析结果显示，居住地、文化程度、职业、患病时长、失眠和食欲减退亦会影响乳腺癌化疗患者的预期性悲伤水平。居住在农村、小学以下文化水平、农民、患病时间<1个月、存在失眠和食欲减退症状者的预期性悲伤得分相对较高。一般而言，文化程度越低，其获得较好职业的可能性越低，居住地相对越差，月收入就越低，社会保障不全面，应对疾病和治疗带来的经济负担的能力越差，面对患癌事件的理性程度越差，预期性悲伤就越高。患病时间<1个月时尚不能有效面对癌症诊断及治疗带来的心理压力和照顾负担，悲伤情绪不能得到有效宣泄，预期性悲伤水平相对较高。失眠和食欲减退症状给患者带来严重的生理压力，且不易通过其他措施得到有效缓解，进而对患者产生一定的心理压力，致使其悲伤程度加重。

4 小结

本研究显示，乳腺癌化疗患者预期性悲伤处于中等偏低水平，人均月收入、自觉心理状况、疲乏和活动障碍是乳腺癌化疗患者预期性悲伤的影响因素。提示临床医务人员在治疗疾病及提供康复护理的同时，应关注其心理状态，分析导致其预期性悲伤的个体化影响因素，实施有针对性的指导，以达到提高治疗依从性、促进身心康复的目的。本研究仅为某一时间点的横断面调查，未对研究对象进行长时间的跟踪调研，不能体现随着疾病治疗进程乳腺癌患者预期性悲伤的动态变化，此为下一步的研究方向，并需根据研究结果制定针对性的干预措施，以促进其心理健康。