于 乐，张徐明，刘 玲，刘 炬

（九江市第一人民医院，江西 九江 332000）

类风湿性关节炎作为易引发心肺等其他脏器并发症的慢性进行性自身免疫疾病，发病率在全球逐年增高［1-3］，其临床表现主要为关节肿痛、对称性多关节炎，到了后期往往发展为不同程度的残疾和内脏血管炎症［4-6］。目前，对类风湿性关节炎尚无特效治疗方法，主要以一二三线药物联合来延缓病情发展［7-8］。帕夫林胶囊对多种动物病理模型均具有抗炎、抗氧化、止痛、免疫调节作用，已成为现代医学研究的新前景和应用方向［9-10］，但迄今关于类风湿性关节炎的报道主要集中在辅助性T 细胞、滑膜细胞凋亡等方面［10-13］，缺少该制剂的相关研究。因此，本研究探讨帕夫林胶囊联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎患者的临床疗效及对炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年3 月至2018 年12 月收治于九江市第一人民医院的98 例类风湿性关节炎患者，随机分为对照组和观察组，每组48 例，2 组一般资料见表1，可知差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准。

表1 2 组一般资料比较（，n=48）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（，n=48）

表1 2 组一般资料比较（，n=48）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（，n=48）

1.2 纳入标准 ①符合2010 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）类风湿关节炎分类标准［14］；②处于类风湿性关节炎活动期，即28 个关节疾病活动度评分（DAS28）大于3.2 分；③年龄≥18 岁，具有完全行为能力；④患者自愿参与研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①对本研究所用药物过敏；②合并关节软骨破坏［15］；③合并肿瘤、感染、炎症性疾病；④合并精神疾病、抑郁症；⑤处于怀孕期的妇女；⑥不愿意了解研究内容，或不签署知情同意书。

1.4 给药 对照组口服甲氨蝶呤片（朗生医药控股有限公司，国药准字H22022674，2.5 mg/粒），观察组在对照组基础上口服帕夫林胶囊（上海信谊药业有限公司，国药准字H20055058，0.3 g/粒）。2组均治疗3 个月，用药剂量［16］见表2。

表2 2 组用药剂量Tab.2 Medication dosages in the two groups

1.5 指标检测

1.5.1 关节疼痛、肿胀程度

1.5.1.1 DAS28 评分 包括28 个关节肿胀数、28个关节压痛数、红细胞沉降率（ESR）、患者健康状况评分，总分为9.4 分，分值越高，疾病越严重，计算公式为DAS28 评分＝0.56×压痛关节数1/2+0.28×肿胀关节数1/2+0.70×ln（ESR）+0.014×患者健康状况评分。

1.5.1.2 视觉模拟评分（VAS）将疼痛程度用数字0～10 表示，0 代表无痛，10 代表最痛，患者根据自身疼痛情况在其中选择1 个。

1.5.1.3 关节疼痛/肿胀指数 计算公式分别为关节疼痛指数＝关节疼痛个数/28×100%、关节肿胀指数＝关节肿胀个数/28×100%。

1.5.2 生化指标 治疗1 d、3 个月后抽取2 组患者空腹静脉血各5 mL，离心分离血清，检测环化瓜氨酸多肽（CCP）、类风湿因子（RF）、ESR、C反应蛋白（CRP）表达。

1.5.3 炎症因子 治疗3 个月后抽取2 组患者空腹静脉血各5 mL，ELISA 法检测白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-23（IL-23）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，相应试剂盒均购自美国R＆D Systems 公司，批号分别为D1700、D2300B、D1000B、DTA00D。

1.5.4 左/右手腕关节滑膜厚度、腕/手关节滑膜内血流信号 治疗1 d、3 个月后，采用彩色多普勒超声仪进行检测。嘱咐患者平静呼吸，采集滑膜动脉血流，取样框宽度2～3 mm，取样线与血管夹角小于30°，根据血流频谱测定阻力指数，同法检测对侧腕关节，所有数值均测量3 次，取平均值。观察关节腔滑膜情况，并观察腕关节滑膜内血流情况。

1.5.5 JAK/STAT 信号通路相关蛋白 Western Blot 法检测JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 表达，酶标仪购自美国Thermo Fisher 公司，垂直板蛋白电泳装置购自美国Bio-Rad 公司。抗JAK 抗体购自美国Proteintech 公司，批号66466-1-Ig；抗p-JAK（Tyr1022）抗体购自厦门研科生物技术有限公司，批号 YKOM 152968；抗 STAT3 抗体购自美国Solarbio 公司，批号 K004046P；抗 p-STAT3（PY705）抗体购自厦门研科生物技术有限公司，批号DXT-557814。

1.6 疗效评价 参考文献［17］报道。①显效，患者可正常进行工作与生活，关节疼痛、肿胀、压痛等临床症状本消失，CRP 等实验室指标改善程度≥80%；②有效，患者能进行部分日常活动，但对于其他活动及工作仍存在部分受限，关节疼痛、肿胀、压痛等临床症状部分消失或明显改善，CRP等实验室指标改善程度50%～80%；③无效，患者日常生活仍难以自理，临床症状仍未缓解甚至有加重趋势，CRP 等实验室指标改善程度＜50%。总有效率＝［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

1.7 统计学分析 通过SPSS 22.0 软件进行处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；疗效组间比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 关节疼痛、肿胀程度 治疗3 个月后，观察组DAS28 评分、VAS 评分、关节疼痛个数及指数、关节肿胀个数及指数低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.2 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 2 组关节疼痛、肿胀程度比较（，n=48）Tab.3 Comparison of degrees of joint pain and swelling between the two groups（，n=48）

表3 2 组关节疼痛、肿胀程度比较（，n=48）Tab.3 Comparison of degrees of joint pain and swelling between the two groups（，n=48）

注：下标1 为2 组治疗1 d 后的统计量，下标2 为2 组治疗3 个月后的统计量。

表4 2 组临床疗效比较（，n=48）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（，n=48）

表4 2 组临床疗效比较（，n=48）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（，n=48）

2.3 生化指标 治疗3 个月后，观察组CCP、RF、ESR、CRP 水平低于对照组（P＜0.05），见表5。

2.4 左/右手腕关节滑膜厚度 治疗3 个月后，观察组左/右手腕关节滑膜厚度低于对照组（P＜0.05），腕/手关节滑膜内血流信号更高（P＜0.05），见表6。

表5 2 组生化指标比较（，n=48）Tab.5 Comparison of biochemical indices between the two groups（，n=48）

表5 2 组生化指标比较（，n=48）Tab.5 Comparison of biochemical indices between the two groups（，n=48）

注：下标1 为2 组治疗1 d 后的统计量，下标2 为2 组治疗3 个月后的统计量。

2.5 炎症因子水平 观察组IL-17、IL-23、IL-10、TNF-α 水平低于对照组（P＜0.05），见表7。

表6 2 组左/右手腕关节滑膜厚度、腕/手关节滑膜内血流信号比较（，n=48）Tab.6 Comparison of synovial membrane thicknesses of left/right wrist joint and blood flow signals in wrist/hand joint synovium between the two groups（，n=48）

表6 2 组左/右手腕关节滑膜厚度、腕/手关节滑膜内血流信号比较（，n=48）Tab.6 Comparison of synovial membrane thicknesses of left/right wrist joint and blood flow signals in wrist/hand joint synovium between the two groups（，n=48）

注：下标1 为2 组治疗1 d 后的统计量，下标2 为2 组治疗3 个月后的统计量。

表7 2 组炎症因子水平比较（，n=48）Tab.7 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

表7 2 组炎症因子水平比较（，n=48）Tab.7 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

2.6 JAK/STAT 信号通路相关蛋白表达 对照组JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 蛋白表达高于观察组（P＜0.05），见表8。

表8 2 组JAK/STAT 信号通路相关蛋白表达比较（，n=48）Tab.8 Comparison of JAK/STAT signaling pathwayrelated protein expressions between the two groups（，n=48）

表8 2 组JAK/STAT 信号通路相关蛋白表达比较（，n=48）Tab.8 Comparison of JAK/STAT signaling pathwayrelated protein expressions between the two groups（，n=48）

3 讨论

类风湿性关节炎发作时，以其炎症与血管翳共同导致软骨与骨质破坏，兼具高复发率、高致残率［18］。Otsuka 等［19］报道，特发性多中心Castleman病（iMCD）类风湿性关节炎与胶原蛋白疾病有关，患者淋巴结病、氟-2-脱氧-D-葡萄糖摄取量增加，血清白细胞介素17、CXCL10 水平升高。Huang等［20］发现，龙族通鼻方中8 种草药及其所含的67个化合物参与了类风湿性关节炎相关的24 条途径的调控，5 种草药所含的25 个化合物参与了hsa05323（类风湿关节炎）的调控，有3 种途径（TRP 通道的炎性介质调节途径、PPAR 信号传导途径、mTOR 信号传导途径）可能对相关治疗有一定影响。Pandey 等［21］发明了一种新型的NanoGold核心多功能树状聚合物，用于类风湿关节炎的搏动性化学、光热、光动力疗法，选择甲氨蝶呤作为改善病情抗风湿药物（DMARD）及靶向配体，通过关节炎组织上调的叶酸受体来使制剂在关节炎组织中选择性定位，确认甲氨蝶呤对关节炎组织上过表达β-叶酸受体的有效结合效率，并装入具有NIR活性的IR780 以在用NIR 激光（波长808 nm）照射时提供光热益处。Suh 等［22］研究利妥昔单抗相关产品（US-RTX、EU-RTX）时发现，在类风湿性关节炎（CT-P10）第2 个治疗过程后，DAS28-C反应蛋白从基线到结束的平均变化在CT-P10 和联合利妥昔单抗组中相当，各组健康评估问卷残疾指数和短期36 项健康调查中的所有医疗结果（包括身体和精神健康）均得到了类似的改善，在CTP10、US-RTX、EU-RTX 组患者中检测到了抗体，CT-P10 和利妥昔单抗显示出相似的药代动力学、药效动力学、安全性情况，并与EU-RTX、USRTX 相似。

本研究发现，治疗3 个月与对照组比较，观察组DAS28 评分、VAS 评分、关节疼痛个数、关节疼痛指数、关节肿胀个数、关节肿胀指数、CCP、RF、ESR、CRP 降低，临床总有效率升高，左、右手腕关节滑膜厚度缩小，腕、手关节滑膜内血流信号增加，IL-17、IL-23、IL-10、TNF-α 水平下调，JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 表达上调（P＜0.01）。由此可知，观察组较对照组可更有效降低类风湿性关节炎相关炎症因子水平，可能与有效激活JAK/STAT 信号通路有关。

综上所述，帕夫林胶囊联合甲氨蝶呤可激活JAK/STAT 信号通路，从而有效降低类风湿性关节炎患者炎症因子水平，改善滑膜厚度，但它对相关并发症指标的影响尚不明确，还需作进一步研究。