曹 娟 李 方 袁 慧 杨丹丹 南京医科大学第一附属医院 胸外科 护理部，江苏省南京市 009

食管癌是我国最常见的上消化道恶性肿瘤，手术是治疗早中期食管癌的首选[1]。随着外科技术的发展，食管癌患者围手术期死亡率已明显下降，围手术期严重并发症明显减少，但食管癌患者术后肺部并发症的发生率较前明显增多[2]。本文采用将主动呼吸循环技术与改良式胸部叩击相结合的护理方法应用于食管癌患者，探讨其在围手术期气道管理中的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年3月在某三甲医院胸外科行食管癌根治术的患者122例为观察对象。(1)纳入标准：①患者符合原发性食管癌诊断标准，行食管癌根治术；②具有清晰的行为和认知能力;③知情同意自愿参加本研究。(2)排除标准：①患者伴有严重躯体疾病;②术前行放射治疗或化疗； ③术后发生大出血、吻合口瘘等严重并发症;④治疗依从性较差。采用随机数字表法将122例患者随机分为实验组和对照组，各61例。两组患者性别、年龄、手术方式等一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：围手术期采用常规呼吸道管理方法。(1)指导患者术前14d及术后严格戒烟。(2)呼吸功能综合锻炼:①围术期腹式呼吸；②术后有效咳嗽；③围术期激励式肺量计的使用。(3)术后胸部叩击：患者取侧卧位或坐位，操作者手指弯曲并拢，掌心凹陷，以手腕力量从肺底自下而上，由外向内，迅速有节奏地叩击背部，叩击幅度以手掌根部离开胸壁3～5cm，手指尖部离开胸壁5～10cm为宜。持续3～5min，频率120～180次/min,术后2h/次。(4)术后雾化吸入：术后第1天开始雾化吸入2次/d，稀释痰液，促进痰液排出。

1.2.2 实验组：在常规呼吸道管理的基础上指导患者进行主动呼吸循环技术训练联合改良式胸部叩击。(1)围术期ACBT包括呼吸控制、胸部扩张运动、用力呼气技术三部分。①呼吸控制：患者取坐位、卧位或站立位，保持全身肌肉放松。一手放于胸骨柄上限制胸部运动，一手放于脐部以感觉腹部起伏。经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓起，吸气后屏住呼吸1～2s，然后缩唇缓慢呼气，腹部内陷，将气呼出。重复练习5～10次。②胸部扩张运动:患者两手放于胸部两侧肋骨处，吸气时双手感觉胸部扩张，用鼻吸气后屏气3s，然后用嘴缓慢呼气。术后可对手术侧胸廓重点扩张，一手自然放置，一手放于手术部位胸廓处，吸气时感觉患侧胸廓扩张，吸气后屏气3s，然后用嘴缓慢呼气，重复练习5次。③用力呼气技术：由1～2次呵气动作组成，通过开放声门，收缩腹肌和胸肌快速发出无声的“哈”，以手能够感受到胸部和上腹部振动为度，最后深吸气后用力咳嗽[3]。整个呼吸循环的过程中每个步骤的次数及顺序都可根据患者耐力随时进行调整。(2)改良式胸部叩击：即在传统胸部叩击方法的基础上改良叩击工具和叩击方向。操作者手持拍痰杯代替手掌进行胸部叩击，叩击方向根据气管走向(段支气管—叶支气管—主支气管)进行叩击，即分别从两侧肺尖、肺底部扣至肺门处，形成“X形”拍背路径。叩击频率和幅度与传统叩击方法相同。胸部叩击可在患者完成整个ACBT后进行，随后指导患者进行有效咳嗽，促进气道分泌物排出。

1.3 评价指标 (1)肺部并发症发生例数。(2)痰液清除效果。显效：痰液稀薄，容易咳出；有效：痰液较容易咳出；无效：痰液黏稠，很难咳出。(3)6min步行实验。(4)疼痛评分。(5)胸管留置时间。(6)术后住院天数。(7)叩背舒适度：满分10分，分数越高，舒适度越好。

2 结果

2.1 两组肺部并发症、痰液清除效果比较 实验组术后肺部并发症发生例次少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。实验组术后第2天、第3天痰液清除效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组肺部并发症及痰液清除效果情况比较

2.2 两组术后各指标比较 实验组术后胸管留置时间、术后住院天数、术后前3d NRS评分≥4分频次均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术后各指标比较

2.3 两组6min步行实验结果比较 两组术前6min步行实验结果无显著差异(P>0.05)，实验组术后第4天6min步行实验结果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组术前、术后第4天6min步行实验结果比较

3 讨论

本文中，实验组术后第2天、第3天排痰效果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),证实主动呼吸循环技术联合改良式胸部叩击有助于促进患者气道分泌物排出。术后第1天两组患者的排痰效果差异不大，可能与术后第1天患者麻醉药未完全代谢，体力下降有关。本文中肺部并发症发生例次实验组少于对照组，虽然二者差异并无统计学意义，但提示了主动呼吸循环技术联合改良式胸部叩击有减少肺部并发症的趋势。此外，笔者还发现ACBT联合改良式胸部叩击可缩短食管癌患者术后胸管留置时间及术后住院天数，提示将其应用于食管癌患者可加速患者术后康复。林静静[4]及李梅等[5]的研究中分别将ACBT应用于肺癌患者及开胸手术患者均产生了相似的结果。6min步行实验用于体现患者心肺功能恢复状况的指标之一，本文中实验组患者术后第4天6min步行实验结果优于对照组，而术前两组患者该指标没有差异，证实了ACBT联合改良式胸部叩击能促进食管癌术后患者心肺功能的恢复，加速患者术后早期康复，这与快速康复外科理念相一致。

与咳嗽相比，呵气动作可以减少气流受限和气道梗阻，同时减少能量消耗[3]，减轻因咳嗽引起的疼痛。本文中实验组术后NRS评分≥4分频次少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，因此食管癌术后患者使用主动呼吸循环技术可以避免患者因惧怕疼痛而无法排出气道分泌物。

主动呼吸循环技术辅以胸部叩击有助于气道分泌物排出。胸部叩击方法的改良一是使用拍痰杯代替操作者手掌进行胸部叩击。拍痰杯为半球体硅胶材质，质地柔软有弹性，底部边缘为宽度约1cm的硅胶圈，中间为空心状，顶部有一突起利于抓握，扣背时能与背部较好贴合，受力更加均匀，可减轻叩背引起的疼痛，增加叩背的舒适度。使用手掌叩击时，手掌与背部有空隙，而拍痰杯能与背部形成密闭腔隙，从而形成共振，促进排痰效果。本文中实验组叩背舒适度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。胸部叩击方法改良的另一方面在于叩背方向的改变，改良后叩背方向是根据肺内支气管走向进行叩击，由叶支气管到段支气管最终走向主支气管，这样逐级振动支气管，从而使得使各气管段内的分泌物松动后由深部支气管逐渐向肺门方向移动，最终进入主支气管易于咳出[6]。对于听诊较明显的深部支气管部位可进行进行重点叩击，避免盲目地排痰，从而促进食管癌患者术后痰液排出及肺复张。

本文将主动呼吸循环技术与改良式胸部叩击相结合应用食管癌患者围术期气道管理中，促进了患者术后气道分泌物的排出及术后快速康复，安全可行。但本文样本量较小，今后可扩大样本量以进一步证实其在食管癌患者中的应用效果。