吴毓婷 林婷婷 福建省泉州市正骨医院 362000

唑来膦酸为第三代双膦酸盐药物，原本用于治疗变形性骨炎、高钙血症、多发性骨髓瘤等，后被美国食品药品管理局批准用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症[1]。目前，我国食品药品监督管理总局(CFDA)批准其用于治疗绝经后骨质疏松[2]。不仅如此，多证据证明，唑来膦酸还可以用于治疗男性骨质疏松症、治疗和预防糖皮质激素诱发的骨质疏松症[3]。我院作为一家骨伤专科医院，有着与综合医院不同的用药特点。其中，抗骨质疏松药物是我院的常用药物。在抗骨质疏松药物中，唑来膦酸因其避免了口服双膦酸盐类对胃肠道的影响，受到患者和医师的青睐，销售金额长期名列前茅。为了促进唑来膦酸的合理使用，保证其安全性和有效性，现将我院2019年1—10月住院唑来膦酸医嘱专项点评结果汇总如下，并分析不合理原因，提出改进建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过我院药房平台查找2019年1—10月使用唑来膦酸的全部用药医嘱，每月分层随机抽取30份进行唑来膦酸处方专项点评，现统计病历共300份。

1.2 点评依据 以唑来膦酸的说明书为基础，参考《临床用药须知》[4]、《原发性骨质疏松诊疗指南(2017版)》[2]、《广东省抗骨质疏松药物超药品说明书用法专家共识》[3]、爱思唯尔药物专论等，对其适应证、禁忌证、给药前准备、使用方法、联合用药等进行点评。

2 结果

2.1 一般情况 300例患者年龄分布在40～97岁；其中男39例(占13.00%)，女261例(占87.00%)。

2.2 各科室使用情况 本次点评的病历涉及了7个科室，涵盖了我院绝大多数科室，总的不合理率为24.00%。内科、下肢一科以及脊柱一科的不合理病历占比在7个科室中排前三，内科不合理病历占比甚至高达74.19%。详情见表1。

2.3 不合理原因分布情况 我院唑来膦酸使用不合理的情况主要有联合用药不适宜、用药前准备不完善、给药频率不适宜、禁忌证、用药疗程不适宜等情况，详情见表2。

3 分析

3.1 联合用药不适宜 我院唑来膦酸联合用药不适宜的情况主要是：(1)联合使用利尿剂。唑来膦酸通过肾脏清除，可使血肌酐出现一过性升高，具有一定的肾毒性。若是合并使用肾损害药物会增加肾损伤发生的风险[1]。因为利尿剂的应用可能与患者其他疾病有关，如高血压、心力衰竭等，建议推迟唑来膦酸的应用。若利尿剂和唑来膦酸不得不合用，应该定期监测患者的肾功能情况。(2)联合使用糖皮质激素。唑来膦酸有罕见的可能会出现颌骨坏死，合并使用皮质类固醇药物是其危险因素之一。若二者非要合用，保持患者良好的口腔卫生是十分必要的。同时，药师也应该针对这一类型的患者进行重点监护，检查患者的口腔情况。并对患者进行用药教育，即在使用唑来膦酸前完成口腔手术，口腔手术前后停用双膦酸盐类药物[2]。

表1 各科室使用情况

表2 不合理原因分布情况

3.2 用药前准备不完善 用药前准备不完善的情况为：(1)用药前未进行补水。适当地补水可以减轻用药带来的不良反应，如发热、疼痛、肾脏损害等[5]。另外，唑来膦酸不适宜与含有二价金属离子的溶液配伍，原因是二价金属离子会降低其疗效。所以，如果选择含有二价金属离子的溶液(如乳酸钠林格溶液、复方氯化钠溶液)作为水化液的话，应当进行冲管。(2)用药前未适当补充钙剂和维生素D。使用唑来膦酸给药前需要给予足量的钙剂及维生素D(钙剂：每日至少1 000mg、维生素D：800～1 000IU)，尤其应该纠正维生素D的缺乏，以避免发生低钙血症[6]。

3.3 给药频率不适宜 当唑来膦酸用于治疗骨质疏松症时，用法用量为5mg/次，1次/年。我院唑来膦酸给药频率不适宜的情况主要是患者未按照1次/年的要求来静滴该药，间隔时间过长，唑来膦酸的有效性大打折扣。原因可能是，唑来膦酸用药后易导致发热，患者对此有畏惧心理，用药依从性受到影响。

3.4 禁忌证 根据说明书和相关指南，唑来膦酸的禁忌证如下：(1)对唑来膦酸或其他双膦酸盐或药品成分中任何一种辅料过敏者；(2)严重肾功能不全患者(肌酐清除率<35ml/min)；(3)低钙血症；(4)严重贫血；(5)低磷血症；(6)低镁血症；(7)妊娠(D级)、哺乳期妇女；(8)儿童；(9)急性支气管痉挛、哮喘、发烧、感染、严重呕吐、严重腹泻、脱水、低血容量、电解质紊乱、癫痫发作等。本次抽查中，有5例合并感染，4例合并低磷血症，4例合并电解质紊乱，1例合并低钙血症。合并感染的患者，应该首先给予其抗感染治疗，待感染痊愈后再应用唑来膦酸。合并低磷血症或者其他电解质紊乱的患者，应该先纠正患者的电解质。

3.5 用药疗程不适宜 多篇权威文献指出，唑来膦酸的给药疗程应为3年，若要继续使用应该重新评估患者情况。本次抽查中发现，有2例第5年用药，有1例第4年用药。通过本次的抽查，发现内科、下肢一科以及脊柱一科的不合理率较高，分别达到了74.19%、50.00%以及34.78%。不合理率较高的原因有两个方面：(1)患者其他疾病的用药与唑来膦酸存在冲突。例如，我院内科主要诊治的病症为风湿免疫性疾病(类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等)。糖皮质激素是风湿免疫性疾病基本的治疗药物之一，盲目改变治疗方案不利于控制病情。所以，这就要求医师与药师通力合作，重点监护此类患者的身体状况、用药情况。(2)为预防唑来膦酸急性期(APR)反应，滥用糖皮质激素。APR的发生可能与唑来膦酸的机制有关，它会导致IL-6和TNF-α的释放，从而出现发热、关节与肌肉等组织的炎症反应[7]。国外的研究证明[8]，使用对乙酰氨基酚或者布洛芬可以缓解唑来膦酸带来的类流感样症状。从规范糖皮质激素临床应用的角度来说，应该严格限制单纯以退热和止痛为目的的用药[9]。因此，不应该使用糖皮质激素缓解唑来膦酸的APR反应，而应该选择对乙酰氨基酚或者布洛芬等解热镇痛药。

4 改进建议

通过本次的处方点评，对我院唑来膦酸的不合理情况有了一个初步的了解。基于此，提出以下改进建议：(1)开展唑来膦酸的药学会诊。药师和医师共同评估患者的病情，避免禁忌证给药的不合理情况。药师协助医师制定药物治疗方案，避免药物相互作用，减少联合用药不适宜的情况，提高药物治疗效果。药师还可以增加与医师的用药前的沟通。例如，建议医师开具适当剂量的水化液和骨健康营养补充剂(钙剂和维生素D)，以减少用药前准备不完善的情况。通过本次调查，联合用药不适宜和用药前准备不完善这两项，在不合理原因分布中占绝大比重，若是能开展唑来膦酸的药学会诊，将极大地降低唑来膦酸处方点评的不合理率。(2)对使用唑来膦酸的患者进行用药教育。例如，告知患者可能出现的不良反应以及低钙血症的症状后签署《患者知情同意书》，并鼓励患者多饮水、注意防寒保暖等，以期减少不良反应的发生，增加患者的依从性，从而减少给药频率不适宜的情况。这一举措还能降低医疗纠纷发生的可能性。(3)药师还应该和医师、护士三方合作对用药后的患者进行监测，如血清钙、磷、镁、肌酐水平、体温、疼痛感觉等，以便及时发现并处理不良事件。

5 结论

从此次专项医嘱点评的结果来看，唑来膦酸在我院的应用存在多项不合理情况，主要是联合用药不适宜、用药前准备不完善、给药频率不适宜、禁忌证以及用药疗程不适宜。部分科室不能按照药品说明书和有关的指南规范地使用唑来膦酸，针对这一情况，药剂科应当向相关科室和相关医师进行反馈并提出改进建议和措施。不仅如此，医院也应该组织开展唑来膦酸应用的相关培训，以促进合理用药。