林宏林 广东省佛山市第一人民医院 528000

围手术期出血在临床较为常见，其会影响到手术伤口愈合程度、住院时间等，甚至危及患者生命安全，因此围手术期预防应用止血药是保障手术安全的必要措施。止血药是促进血液凝固，使出血停止的药物，主要有：(1)作用于血管的药物，如垂体后叶素；(2)促血小板生成药和增强血小板功能药物；(3)促凝活性药物，如维生素K、酚磺乙胺、凝血酶原复合物；(4)抗纤维蛋白溶解药，如氨甲苯酸、氨甲磺酸、二乙酰胺乙酸乙二胺等[1]。临床医生应当根据患者具体手术情况和出血原因，止血药物不同作用机制和种类等正确选择止血药，掌握合理的围手术期应用时机，才能收到理想的止血效果，而避免滥用止血药物和减少不良反应的发生[2]。为规范临床围手术期止血药的合理使用，本文回顾性分析胃肠外科围手术期止血药物的使用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从某三甲医院的HIS系统及电子病历系统收集该院2018年7月—2019年6月出院胃肠外科手术病历资料，选出其中围手术期使用止血药物的病历628份作为研究资料。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，将628份使用止血药病历建立Excel分析调查表，内容包括：(1)患者基本信息：住院号、年龄、性别、诊断、手术名称、过敏史等；(2)手术情况：手术时间、出血量等；(3)止血药使用情况：止血药物名称、用法用量、给药途径、用药时间等；(4)凝血指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、血小板(PLT)等。

1.3 标准制订 根据胃肠外科使用情况，以血凝酶、二乙酰胺乙酸乙二胺的使用为主。通过收集药品说明书，万方医学全文数据库，以“止血药”“合理”“围手术期”“血凝酶”等检索相关文献作为参考，制订围手术期止血药物合理使用评判标准。见表1。

表1 围手术期止血药物的合理使用评判标准

2 结果

2.1 基本情况 本次调查的628份手术病历中，男354例，女274例；平均年龄42.67岁；平均使用时长为2.20d；术前凝血指标、血小板计数异常且具有临床意义的有349例次，见表2。使用止血药后，引起凝血指标APPT、TT、PT、FIB，PLT等异常的28例。围手术期应用合理仅为104例，合理比例仅为16.6%，不合理使用止血药高达524例。用药不合理主要表现为用药时机不适宜；用法用量不合理；术后用药时间过长；联合用药不适宜等。

表2 术前凝血指标、血小板异常情况

2.2 止血药物使用率及药物利用指数 科内围手术期主要使用血凝酶类药物，见表3。血凝酶类药物的药物利用指数(DUI)均>1，说明临床存在过度使用情况。

表3 止血药物使用率及药物利用指数

2.3 不合理的用药情况 不合理用药情况主要表现在用药时机不适宜，如术前不用药，术后用药；用法用量不合理；术后用药时间过长；联合用药不适宜等。部分病例存在两种不合理用药情况。见表4。

表4 不合理使用止血药情况统计

3 讨论

3.1 止血药的使用应严格用药指征 此调查显示，围手术期应用止血药合理比例仅为16.6%，首先是部分临床使用止血药指征不明确。围手术期应用止血药应有明确的临床用药依据，术前应全面系统评估患者有无引起出血的危险因素，包括询问患者有无出血倾向或血液病病史以及家族史；有否服用抗血小板及抗凝药[3-4]。除有明确凝血功能障碍外，如“已知凝血因子缺乏；易出血病史；术前检查凝血指标延长1倍以上；严重贫血，术前不能调整恢复；术中发现明显广泛性渗血；出血800ml以上，经补液使血液稀释者”均是应用止血药的明确指征[2]。从表2得知，调查中围手术期有指征使用止血药的病例有明确的用药依据：如术前PT延长、APTT延长、PLT计数下降、FIB下降等。然而，尚有发现术前检查已有PLT高于正常值、FIB高于正常值的病例。FIB是凝血酶底物，可被裂解成单体而后聚合成血栓，也可介导PLT的聚集、黏附，促使血栓的形成，术前FIB的高水平，意味着患者术前已存在高凝易栓塞的危险因素[5]，此类患者应严格止血药的用法用量，使用时长。盲目长时间、联合使用止血药物能使术后患者产生栓塞风险增加，因此，临床使用止血药应严格使用适应证，以防范血栓风险的发生。

3.2 止血药的品种 从表3可以看出，其中注射用尖吻蝮蛇血凝酶用率接近60%，药品总费用相对较高。注射用尖吻蝮蛇血凝酶的优势在于不激活凝血因子的情况下，在血管内作用产生较高浓度的可溶性纤维蛋白，从而使伤口部位加速止血但不会进一步使纤维蛋白聚体再交联形成不溶性纤维蛋白络合物，因而在正常血管内不会造成血栓形成[6]。但本次调查中，血凝酶类药物的药物利用指数(DUI)均>1，说明存在不合理使用情况。如：使用尖吻蝮蛇血凝酶很大部分病例使用时机为术后，术前按照说明书用药比例较低，术后使用时长3～5d。查阅其说明书，并无详细说明术后预防出血的用法用量，使用时长等，容易造成临床用药误区，不合理使用，增加患者医疗费用。因而科内制定相对应的临床用药指南非常必要。

3.3 预防使用用药时机不合理 止血药物不合理使用情况主要体现在用药时机不合理，多为术前未用术后用。究其原因一方面可能是医护人员对止血药的使用存在误区，另一方面可能是术前使用用法繁琐，以致不遵说明书使用。止血药物使用是预防术间出血，使手术野更清晰，避免血肿的产生等。而防止术后出血的关键在于术中彻底止血[5]，而不是术后止血药的常规应用。因此应提倡临床术前使用止血药，保障手术安全。

3.4 用法用量不合理 从表4可得知，止血药的使用存在用法用量不合理和术后用药时间长。此次调查中，该科使用止血药基本为静脉注射，并没有严格按说明书要求肌注用药。部分病例术后凝血指标、血小板计数等基本正常仍常规用药3d，少部分用至5d。二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液说明书要求常用量0.6g/次，但调查病例使用剂量为0.2g/次，单次使用剂量过少。

3.5 联合用药不适宜 此次调查发现有不少病例术后联合使用止血药物。术前实验室检查没有提示出血的危险因素，单用可预防手术出血却二联使用止血药，如尖吻蝮蛇血凝酶联用二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液，蛇毒血凝酶和尖吻蝮蛇血凝酶联用或交替使用等，这些使用并没有循证证据支持。

3.6 不良反应发生情况 628例使用止血药病例中，发生怀疑药品不良反应9例，主要表现为FIB下降、APTT延长。其中2例严重不良反应表现为FIB下降，伤口渗血不止，需要输注纤维蛋白原对症治疗，7例停药后均可恢复。因此建议临床使用时应注意监测患者的相关实验室检查，尽可能减少用药时间，长时间全身应用血凝酶可能引起FIB水平下降，导致低纤维蛋白原血症。

综上所述，该科室在围手术期止血药物的使用方面存在不合理情况，首先围手术期使用止血药应严格适应证；其次提倡术前规范使用止血药，保障手术过程顺利安全；最后规范止血药物的用法用量，使用时间，以减少不良反应的发生。该科室应加强内部业务学习，药师也应开展宣教工作，加强合理用药管理，促进止血药物在围手术期的规范使用。