吴贤玲 谢 舜 罗树伟 喻 乔 黄启江 辛 星 毛增辉

湖南省计划生育研究所生殖医学中心，湖南省长沙市 410000

在IVF助孕治疗中，受精失败的发生率为5%～10%[1]，为避免受精失败而导致患者无胚胎移植，使他们承受较大的精神和经济压力，我们通过早补救ICSI来挽救IVF受精失败或受精低的患者。本文回顾性分析157例早补救ICSI患者，探讨引起IVF受精失败的相关因素，并对早补救ICSI新鲜、复苏胚胎移植临床妊娠结局进行对比分析，以期为临床提供较好的治疗方法，给患者带来福音。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2016—2018年在我院生殖中心行早补救ICSI和IVF的患者的临床资料进行回顾性分析。(1)根据受精方式不同分为补救ICSI组(n=157)、IVF组(n=2 417)，比较两组女方年龄、不孕年限 、Gn用量、获卵数、M2卵率、女方原发不孕比率、男方原发不育比率，研究受精失败相关因素。(2)根据早补救ICSI患者是否为新鲜胚胎移植分为鲜胚组(n=85)、复苏组(n=69)，复苏组为全胚冷冻后首次进行冷冻胚胎移植，比较两组临床妊娠结局。

1.2 控制性促排卵方案 据患者年龄、激素水平及卵巢储备等情况选择相应的促排卵方案，B超下对卵泡发育进行监测，根据优势卵泡直径大小，结合临床激素水平等给予注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)，注射HCG 34～36h后经阴道B超引导下穿刺取卵。

1.3 精液处理及体外受精 手淫法收集精液，液化后使用Isolate(Irvine，美国)梯度离心洗涤处理，弃上清液，加受精培养液(Vitrolife，瑞典)1ml上游。卵丘复合物置于受精培养液(Vitrolife，瑞典)中，HCG 38～40h后体外受精。

1.4 短时受精及早补救ICSI 精卵共孵育4h后脱颗粒细胞，根据卵母细胞是否出现第二极体，同时结合胞浆的皮质反应情况、卵周间隙的改变等判断受精情况，如出现2PB的卵母细胞数/成熟卵母细胞数≤30%，则1h后继续观察，如出现2PB的卵母细胞数未增加，则在6h后对明确1PB的卵母细胞行早补救ICSI，放在Cook培养箱内培养,16～18h后观察原核情况。

1.5 胚胎评估 根据Istanbul共识对胚胎进行评估[2]， 第3天行胚胎评级，挑选可用胚胎进行鲜胚移植，有多余胚胎则冷冻保存，如患者该周期由于临床因素不能移植，则全胚冷冻保存，复苏后再移植。

1.6 胚胎冷冻和解冻 采用玻璃化进行胚胎冷冻，冷冻、解冻试剂盒(KITAZATO，日本)，按说明书要求进行操作，解冻后观察胚胎存活情况，复苏后≥50%卵裂球存活的胚胎定义为复苏存活胚胎，只有这样的胚胎才可以进行移植。

1.7 胚胎移植和妊娠结局 挑选胚胎行新鲜周期或复苏周期在B超引导下进行宫腔内移植，给予黄体酮，移植14d后行尿妊娠试验及血HCG定量检查，阳性者为生化妊娠，移植28d后行B超下检查，见到孕囊为临床妊娠。

1.8 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示，采用t检验分析，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 补救ICSI组与IVF组数据比较 补救ICSI组女方年龄、M2卵率低于IVF组，Gn用量、获卵数、女方原发不孕比率、男方原发不育比率高于IVF组，差异有统计学意义(P<0.05)。不孕年限两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 补救ICSI组与IVF组数据比较

2.2 补救ICSI鲜胚组、复苏组的一般情况比较 两组女方年龄、ET日内膜厚度、平均ET胚胎数比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 补救ICSI鲜胚组、复苏组的一般情况比较

2.3 补救ICSI鲜胚、复苏组的妊娠情况比较 鲜胚组在生化妊娠率、临床妊娠率、种植率上高于复苏组，差异有统计学意义(P<0.05)，临床流产率两组比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

3 讨论

本文从表1可以看出，补救ICSI组中Gn用量、获卵数、女方原发不孕比、男方原发不育比显著高于IVF组，补救ICSI组中女方年龄、M2卵率低于IVF组。由此可知在IVF助孕中，通过分析女方年龄、Gn用量较大、获卵数较多、M2卵率偏低、原发不孕、原发不育等临床因素，我们能预判患者有发生受精失败的风险。朱元等研究者发现男方原发不育、女方原发不孕等因素应纳入受精失败的高危人群[3]。刘琨等研究发现高Gn用量可能导致胞质发育不成熟或核质发育不同步，M2卵率降低，损伤卵母细胞内部结构，导致受精失败[4]。本文与其观点一致，说明了研究的可靠性。男方原发不育和女方原发不孕因为从未有过妊娠史，精卵结合障碍可能存在，评价男性生育力的重要生育指标之一是男方精子质量，虽然本文早补救ICSI患者的精子达到做IVF的标准，但是对于原发不育的患者可能还存在目前尚未查清的精子功能缺陷，影响受精[5]。女方原发不孕的患者可能存在一些卵子上的功能缺陷，如透明带异常导致精子无法穿透，卵母细胞激活异常导致受精失败[6]。本文发现年轻患者高Gn用量、获卵较多、卵子成熟度欠佳、男方原发不育、女方原发不孕是受精失败的相关因素。因此我们在面对该类患者时，要及时调整促排卵方案，使患者获得较多的成熟卵，严密观察，及时采取补救措施。

表3 补救ICSI鲜胚、复苏组的妊娠情况(%)

研究发现在短时受精基础上发展的早补救ICSI，提高受精率，增加可利用胚胎，能改善临床妊娠结局,而且获得了与常规IVF相近的受精率、优胚率及着床率[7]。本文分析新鲜周期移植组和复苏周期移植组胚胎临床妊娠结局，发现两组患者都能获得较好的临床妊娠，新鲜移植组在生化妊娠率、临床妊娠率、种植率上优于复苏组，有统计学意义，两组流产率无差异。本中心对加精6h后明确1PB的卵母细胞行早补救ICSI，也证实了早期补救的时间优势，避免了卵子的过度老化，保证了胚胎发育与内膜种植的同步性，有利于临床结局的改善。有学者通过82 935个周期首次新鲜周期移植和全胚冷冻首次复苏周期移植发现，对于正常反应组(获卵数6～14个)和低反应组(获卵数1～5个)鲜胚的临床妊娠率和活产率高于复苏周期，建议这两组患者行鲜胚移植[8]。从本文的数据来看，补救ICSI患者的平均获卵数为12个，属于正常反应组，鲜胚移植优于复苏周期移植，与本文观点一致，所以对于补救ICSI患者，建议鲜胚移植。

综上所述，临床中及时发现患者存在受精失败的相关因素，严密观察，必要时行早补救ICSI，是一种有效的临床治疗方法，本研究样本量较为有限，还需进一步大样本量的研究分析补救ICSI的围产期结局，以提供更有力的数据支持。