林长达 蔡志根 林威远 福建医科大学附属第二医院肾内科，福建省泉州市 362000

尿毒症是各种肾病造成肾脏功能发展为不可逆性减退，直至功能丧失以及代谢紊乱[1]。随着医疗水平进展，患者生存时间延长，但随之而来的是睡眠及生活质量受到干扰等现象[2]。其原因可能与尿毒症病情反复、分子毒素清除率等因素相关。血液灌流联合血液透析是治疗尿毒症是主要手段，对小分子、中分子及大分子毒素物质具有清除作用，有大量资料证实其疗效[3-4]。但对不同血流量所取得的效果临床报道较少。为此笔者对尿毒症患者采取不同血流量血液灌流联合血液透析治疗，探讨对睡眠、瘙痒的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准通过。选取2017年1月—2019年5月在我院行血液灌流联合血液透析治疗符合入组条件病例80例，按不同血流量分为甲、乙两组。甲组40例，男23例，女17例；年龄30～68岁，平均年龄(49.67±8.54)岁；透析时间6～48个月，平均时间(31.16±6.52)个月；病程3～8年，平均病程(4.35±0.89)年。乙组40例，男25例，女15例；年龄30～66岁，平均年龄(50.28±8.61)岁；透析时间6～50个月，平均时间(32.48±6.50)个月；病程3～8年，平均病程(4.41±0.85)年。两组患者基线资料无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 入选条件 纳入标准：(1)患者符合《肾脏病诊疗指南》[5]中尿毒症标准；(2)无血液灌流、血液透析禁忌证；(3)患者精神状态良好、认知清晰；(4)知情研究，自愿签署同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、局部感染者；(2)伴严重心、肝、肾等多脏器疾病；(3)合并局部感染、凝血异常。剔除标准：(1)研究期间退出者；(2)研究过程死亡者。

1.3 方法 仪器设备：日机装DBB-27血液透析仪(日本日机装株式会社生产)，聚醚砜膜中空纤维15M透析器(日本尼普洛株式会社生产)，HA130树脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司生产)。

方法：两组患者血液透析时使用碳酸氢盐透析液，每周进行血液灌流联合血液透析治疗2次，灌流器、管道及透析器以肝素生理盐水冲洗，甲组血流量为150ml/min，乙组血流量为250ml/min，肝素抗凝，血液灌流2h后，取下灌流器，继续维持透析2h。透析液流量500ml/min，若存在出血倾向，需减少肝素剂量。两组患者连续治疗3个月。

1.4 观察指标 (1)对比两组患者治疗前后皮肤瘙痒程度，采用Dirk R kuypers评分[5]评价，包括瘙痒程度(1～5分)、瘙痒分布(1～3分)及瘙痒致睡眠障碍(2～10分)，各个指标分值相加则为总分值，评分越高，瘙痒程度越高；(2)睡眠质量：用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]评价睡眠质量，该量表总共有7个指标因子，每个指标因子计0～3分，总分21分，分值越高，睡眠质量越差；(3)对比两组治疗前后甲状旁腺激素(PTH)及血磷表达。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Dirk R kuypers评分对比 治疗前，两组Dirk R kuypers评分无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组评分均较治疗前下降，但甲组评分降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后Dirk R kuypers 评分对比分)

2.2 两组患者PSQI评分比较 治疗前，两组PSQI评分比较，无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组PSQI评分均较治疗前下降，但甲组评分降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分对比分)

2.3 两组治疗前后PTH及血磷表达对比 两组治疗前PTH、血磷表达水平无统计学意义(P>0.05)；治疗后PTH、血磷表达水平较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后PTH及血磷表达对比

3 讨论

尿毒症是因肾功能逐渐减退，体内多种代谢物质及毒素不断累积，致机体代谢紊乱、多系统功能紊乱而发生。因该病患者体内各种毒性物质水平在200种以上，有20多种毒性物质对人体带来毒性反应。血液透析是治疗尿毒症的主要方法，利用超滤及半透膜的溶质弥散作用，清除人体内尿素氮、肌酐等小分子水溶性物质，但难以清除体内瘦素等中分子毒素，随着透析时间越长，大分子毒素在体内不断蓄积，进而会诱发顽固性皮肤瘙痒、心血管疾病等并发症。血液灌流是将患者血液引出体外，根据吸附亲和层析原理清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒素，在将净化后血液回输给患者，到达血液净化目的。因此血液透析联合血液灌流治疗尿毒症，能够较为彻底清除体内小分子、中分子及大分子毒素，其作用效果已有大量资料肯定[7]。

皮肤瘙痒是尿毒症患者常见症状，随患者生存时间越长，皮肤瘙痒发生率明显增加，其症状逐渐加重，使其生活质量下降。唐倩等[8]报道指出血液透析+血液灌流对尿毒症皮肤瘙痒改善程度高于血液透析+血液透析滤过，治疗更加有效。但关于不同血流量对皮肤瘙痒改善程度研究报道较少。血液灌流时不同血流量所起到的作用也不同，有研究[9]指出，血液灌流血流速度越快，吸附率越低，需要灌流时间就越长；若血液流速缓慢，吸附率越高，灌流时间越短。因此在固定的血液灌流时间内，若血流量越低，毒素吸附清除效果越高。本文将血液灌流血流量分为150ml/min及250ml/min，两组治疗后PTH、血磷表达水平降低，较治疗前有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后比较无统计学意义(P>0.05)。研究说明，不同血流量血液透析联合血液灌流，均能取得显著治疗效果。且两组治疗后皮肤瘙痒及睡眠质量均明显改善，但甲组患者皮肤瘙痒程度低于乙组，睡眠障碍评分优于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明，血液透析联合血液灌流治疗尿毒症，不同血流量所起到的作用不同，其中150ml/min血流量皮肤瘙痒及睡眠质量改善程度均优于高流量，其原因分析血液透析联合血液灌流治疗尿毒症时，可显著清除体内小分子、中分子物质，以此维持体内水电解质的传递及平衡功能，实现平衡、稳定的内环境[10]。但150ml/min血流量，有着较高的毒素物质吸附率，相应缩短血液灌流时间，提高毒素物质清除效果，在最大程度上能够减轻患者皮肤瘙痒程度，改善睡眠质量。

综上所述，血液灌流联合血液透析治疗均能明显改善尿毒症患者皮肤瘙痒程度，与血流量250ml/min相比，采用150ml/min血流量进行血液灌流及透析，能够减轻患者皮肤瘙痒程度，改善其睡眠质量，为临床提供另一种思路，但由于本研究样本量少，且为单中心研究，有待后续进一步深入研究；在临床运用中，尚需根据患者的具体情况进行分析。