杨芳英 湖南省长沙市第四医院呼吸内科 410000

慢阻肺是危害中老年人身心健康的常见疾病，据不完全统计，我国40岁以上的人群慢阻肺患病率高达9.9%以上，且呈缓慢上升趋势[1]。呼吸衰竭是指短时间内出现迅速威胁到生命安全的危急重症，伴氧气交换异常、二氧化碳清除障碍等表现。慢阻肺急性加重发作时，极易出现呼吸衰竭，也是致患者死亡的重要原因[2]。因此临床治疗慢阻肺急性加重期并呼吸衰竭时，除了病因治疗，呼吸支持是纠正病症、改善通气的主要手段之一。无创正压通气的出现及应用，明显改善了患者呼吸困难症状，增强肺部弥散功能，且较有创机械通气相比更具安全性，但仍有部分患者存在禁忌证以及耐受性差的情况[3-4]。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)是通过无须密封导管经鼻输入加温湿化的高流量混合气体，可改善患者的高碳酸血症、低氧血症等症状，且患者舒适性高、耐受性佳[5]。可是否对慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭有正向作用，仍需进一步探讨。现本文就对慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者分别采用无创正压通气与HFNC治疗，旨为选择更好的通气方式提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究符合本院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。纳入标准：(1)所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[6]中慢阻肺急性加重期标准；(2)入重症医学科后行动脉血气分析检测为呼吸衰竭；(3)可耐受无创正压通气治疗；(4)患者及家属知情研究，签署了同意书。排除标准：(1)有心、肝、肾等重度脏器疾病；(2)伴意识障碍、认知异常者；(3)有排痰障碍、口面部创伤者；(4)接受姑息性治疗者；(5)气管切开者；(6)拒绝参与研究者。选取我院科室收治的慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者85例，于2018年1月—2019年12月就诊。按不同吸氧方法分为HFNC组44例，无创组41例；两组患者基线资料数据比较无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料数据比较

1.2 治疗方法 两组入院即给予抗感染、祛痰止咳、抗感染等处理，无创组采用无创机械通气，美国伟康公司提供的ESPRIT呼吸机，初始值：吸气相压力10～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气相压力4～6cmH2O，氧浓度30%～40%，呼吸频率12～16次/min。根据患者耐受水平，逐渐增加通气参数，第1个24h内无创通气4h以上。HFNC组采用HFNC治疗，PT101AZ呼吸湿化治疗仪(新西兰费雪派克)，初始参数100%氧浓度、50L/min的气体流速，并将吸入气体加温加湿，温度37℃，100%相对湿度，使血氧饱和度(SpO2)≥92%，若FiO2<0.5、氧流量<20L/min，可撤出HFNC，改为普通低流量双腔鼻导管氧疗，第1个24h内无创通气4h以上。若吸氧10min缺氧未改善，经皮SpO2<92%，动脉SpO2<88%，则需进行气管插管。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者气管插管率，即于通气期间评估呼吸频率、心率、血气分析指标等具体参数，统计患者气管插管率；(2)比较两组患者呼吸支持时间、ICU居住时间及总住院时间；(3)比较两组血钾、血钠水平，即于通气前、通气后24h采集静脉血，检测血钾、血钠水平；(4)比较两组通气期间不良反应发生情况，即统计患者腹胀、颜面部不适、不耐受、口干等不良反应发生例数。

2 结果

2.1 两组气管插管率比较 HFNC组出现2例气管插管，发生率4.55%；无创组出现9例气管插管，发生率21.95%；差异有统计学意义(χ2=4.267，P=0.039)。

2.2 两组呼吸支持时间、ICU居住时间及总住院时间比较 HFNC组、无创组患者呼吸支持时间、ICU居住时间及总住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组呼吸支持时间、ICU居住时间及总住院时间比较

2.3 两组血钾、血钠水平比较 通气前两组血钾、血钠水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，通气后患者血钾、血钠水平较通气前有所增加，且HFNC组高于无创组，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组通气前后血钾、血钠水平比较

2.4 两组通气期间不良反应发生情况比较 HFNC组通气期间不良反应总发生率43.90%，低于无创组的9.09%(χ2=11.654，P=0.001<0.05)，见表4。

表4 两组通气期间不良反应发生情况比较

3 讨论

慢阻肺是中老年人主要呼吸系统疾病之一，该病呈进行性发展，极易进展至慢阻肺急性加重期。待疾病进入急性加重期后，呼吸衰竭是其常见并发症，其病理生理过程为慢阻肺患者气道阻力加大、气流受限、充气过度等，均会增加机体缺氧程度，引起二氧化碳潴留，在合并呼吸衰竭后，极易导致患者死亡[7]。临床治疗呼吸衰竭合并者，不仅需采用常规氧疗，也需通过机械通气纠正低氧血症、二氧化碳潴留、呼吸肌疲劳等症状。无创正压通气是机械通气的重要手段，具有方便、无创等特点，能够改善患者呼吸困难、二氧化碳潴留等情况，促使肺部通气交换，解除呼吸肌疲劳[8]。但无创正压通气治疗时，患者因有幽闭恐惧、颜面部压迫、皮肤破损等不适感，均会影响其应用效果。

HFNC是现今新型氧疗方式，能为缺氧患者提供精确的供氧浓度，并局部加温加湿功能，增加患者氧疗舒适度。慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者经HFNC治疗时，对吸入气体进行充分湿化、加温，恢复通气与排痰功能，并能改善痰液性状，促使痰液轻易咳出，降低气道阻力；同时HFNC通气可为患者提供超过自身吸气的流速，为患者自主呼吸提供所需，即使患者吸气方式改变，也能提供相对固定的吸入氧浓度；此外患者经HFNC治疗，于鼻咽部、气道形成气道正压，降低高流量气体的阻力、呼吸相呼吸功耗，可改善机体氧合功能，提高内源性呼气末正压的抵抗力，促使患者呼吸功能的改善[9]。本文中，HFNC组气管插管率和通气总不良反应发生率低于无创组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，此类疾病患者治疗时，无创正压通气及HFNC治疗能够获得理想的通气效果，但HFNC通气安全性及耐受性更高于无创正压通气。其结果与刘华平等[10]研究相一致，NFNC组患者并发症发生率17.02%低于NPPV组的80.43%(P<0.05)。推测原因可能是HFNC的应用，将气体加温湿化，使其满足人体舒适状态，无须面罩吸氧，可提高患者治疗舒适性，降低颜面部不适发生率；同时HFNC符合机体呼吸生理功能，以高流量气体持续冲刷鼻咽解剖死腔，提高肺泡通气量，减少腹胀、口干等不良反应的发生[11]。

电解质紊乱是慢阻肺急性加重期患者常见不良症状，可能是机体长期缺氧、酸中毒及二氧化碳潴留等，均会导致电解质紊乱，尤其是在急性发作时合并呼吸衰竭后，低钠血症、低钾血症是为常见症状，其发生率高达25.8%～40.5%[12]。本文中，患者血钠、血钾水平处于较低水平，进行有效通气后，患者血钠、血钾水平增加，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。可见两种通气方式均能相应纠正低钠、低钾状态，可能是及时、有效通气能够纠正低氧血症，增强肺部通气功能，有助于改善电解质紊乱症状。

综上所述，与无创正压通气比较，经鼻高流量湿化氧疗治疗慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭者有一定效果，并发症少，气管插管率低，并能够改善机体电解质紊乱症状，为一种理想的、安全的通气方法。