苏志伟 福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科，福建省泉州市 362000

神经危重症存在病情危重的特点，且容易出现意识障碍，患者气道保护能力的下降会导致应激性神经源性呼吸循环功能衰竭，大部分患者需要通过气管插管来保持呼吸道通畅，避免出现呼吸衰竭情况，对于争取抢救时间十分重要。当神经危重症患者病情稳定后，应及时、安全地拔除气管插管，以降低并发症发生率及改善预后，但在实际工作中，达到拔管指征患者可能会出现拔管失败的情况，增加并发症发生率及死亡率[1-2]，因此本文对影响拔除气管插管成功率的因素进行预测分析，旨在降低神经科不良事件发生率。正文阐述如下。

1 资料和方法

1.1 基本资料 选取2017年8月—2019年7月神经科重症监护病房接收的神经危重症患者120例，根据是否拔管成功分为两组。拔管成功组(n=105)：男65例，女40例；年龄20～76岁，平均年龄(61.45±6.57)岁；疾病类型：重度颅内感染20例，大面积脑梗死或严重脑干梗死28例，脑出血或蛛网膜下腔出血40例，脑肿瘤10例，帕金森病3例，代谢性脑病4例。拔管失败组(n=15)：男9例，女6例；年龄21～77岁，平均年龄(61.53±6.52)岁；疾病类型：重度颅内感染2例，大面积脑梗死或严重脑干梗死3例，脑出血或蛛网膜下腔出血6例，脑肿瘤1例，帕金森病1例，代谢性脑病2例。组间基本资料比较差距不大(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：收集可能影响拔管结果的影响因素，如所有患者的基本资料、病史、检查及诊断结果，观察其咳嗽反射情况，了解患者拔管前是否进行了堵管试验，记录插管时间、呼吸频率，是否存在重要脏器功能异常、肺部感染控制不良、昏迷、低氧血症、营养不良、高碳酸血症等情况。

1.2.2 拔管方法：针对符合拔管指征的患者进行拔管。拔管前先准备好抢救设备，若咳嗽反射良好，则不进行堵管试验，直接拔管；若咳嗽反射差，则采用小号金属套管进行堵管试验，全封堵12h，对患者的呼吸功能、血气分析进行检测，若无呼吸频率增快、呼吸困难、二氧化碳潴留等情况则拔管。拔管时，先充分吸痰，后迅速拔除气管套管，对切口周围皮肤使用碘伏消毒，在切口处使用医用创可贴并进行固定。

1.3 评价指标 对影响拔除气管插管成功率的因素进行单因素、多因素分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。组间计量资料对比采用t检验，计数资料用χ2检验，采用Logistic 多因素回归方程进行多因素分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 120例神经危重症患者的拔除气管插管成功率为87.50%(105/120)，失败率为12.50%(15/120)。拔管成功组的重要脏器功能、营养状况、咳嗽反射情况同拔管失败组对比存在明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析 Logistic多因素回归方程显示，影响神经危重症患者拔除气管插管成功率的高危因素为脏器功能不全、营养不良、咳嗽反射差。见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

针对行气管插管的神经危重症患者而言，长时间的气管插管会增加肺部感染、肺炎发病率，进而延长住院时间，增加经济负担，因此当患者病情稳定并符合拔管指征时应及时拔管，而在不恰当的时机和条件下进行拔管不仅可能会导致拔管失败，还可能导致多种并发症发生，增加死亡风险[3]。

神经科患者多存在意识障碍、自主排痰能力及气道保护能力下降等情况，传统预测拔管指征的相关参数仍存在操作难度大的问题，因此容易出现拔除气管插管失败的情况。本文结果显示，120例神经危重症患者的拔管成功率为87.50%，失败率为12.50%，通过对比分析发现，影响拔除气管插管失败的高危因素在于：(1)脏器功能不全：神经危重症患者存在脏器功能不全的情况，会导致患者的机体免疫功能减退，会降低其耐管程度，因此容易出现拔管失败情况；(2)营养不良：患者在发病后多存在意识障碍情况，吞咽功能差或进食困难，营养支持不足，会引起贫血、低蛋白血症，进而导致咳嗽无力，降低机体抵抗力，导致感染发生，促使拔管失败[4-5]；(3)咳嗽反射差：咳嗽反射差的患者不能进行自主咳嗽，呼吸肌无力引起咳痰困难，痰量多且黏稠会导致气道堵塞，且在堵管过程中存在呼吸衰竭情况，因此易导致拔管失败。临床针对上述高危因素，除了注意患者的意识、呼吸参数之外，还应重视原发疾病的治疗，恢复脏器功能，同时纠正患者的营养不良状况，改善咳嗽咳痰症状，以减少拔管失败情况。总而言之，拔除气管插管前评估影响拔管成功率的相关因素并采取相应干预措施，可提高拔管成功率。