（1.浙江迪安鉴定科学研究院 浙江迪安司法鉴定中心，浙江 杭州 310007；2.杭州市公安局萧山区分局交警大队，浙江 杭州 311200；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；4.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030）

1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，50岁，某年2月15日，因交通事故受伤，伤后处于持续性昏迷状态，次年5月14日突发呕血，经抢救无效死亡。

1.2 病史摘要

患者因交通事故受伤，当即意识丧失，呼之不应，无呕吐，入院时呈深昏迷状态，头颅、腹部及胸部CT提示“蛛网膜下腔出血，弥漫性轴索损伤，侧脑室后角积血；两肺散在渗出性病变考虑；骶骨左翼、两侧耻骨上下支多发骨折，骨盆左侧壁软组织肿胀”。专科检查：深昏迷，GCS评分5分，呼之不应，头颅无畸形，左颞部见长1 cm裂创，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3 mm，对光反射存在，余查体阴性。后患者长期昏迷，呈去大脑皮质状态，住院期间多次查体示：双上肢屈曲，双下肢背屈，四肢肌张力均明显增高，膝腱反射亢进。次年5月14日04：30患者呕血约150 mL，心电监护示：脉搏89次/min，呼吸15次/min，血氧饱和度98%，血压11.9/7.9 kPa（89/59 mmHg）。06：00 患者再次呕血约200 mL，心电监护示：血氧饱和度97%，血压14.4/9.5kPa（108/71mmHg）。转院后查体：GCS评分6分，贫血貌，四肢末端皮肤偏凉，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。腹部CT提示“胃腔内稍高密度影，血块？”。患者最低血压6.5/2.5kPa（49/19mmHg），反复呕血，经抢救无效于当日18：15死亡。患者住院期间长期留置鼻饲管。

1.3 尸体检验

于死亡后3d进行尸体检验。

尸表检查：成年男性解冻尸体。尸长158cm，发育正常，营养可，尸斑浅淡，面色苍白，双眼闭合，双侧睑球结膜苍白，角膜混浊，瞳孔透视不清，外鼻及口腔周围见血迹附着，颈部正中见陈旧性气管切口，腹部见多处陈旧性手术瘢痕，双手指及双足趾甲床苍白。

尸体解剖：分层解剖颈部，颈部皮下组织及肌肉无出血；舌骨、甲状软骨无骨折。双侧胸腔及心包腔未见异常；食管腔内见血性液体及凝血块，仔细冲洗后，各段食管黏膜未见静脉曲张、溃疡等改变，食管上段左侧壁局部黏膜颜色变深（图1）。胃内见血性液体及凝血块共937g，小肠内见血性物质888g，大肠内见血性物质237g。

图1 食管上段左侧壁局部颜色变深（箭头所示）Fig.1 The color of local left wall of upper esophagus becomes darker（arrow）

组织病理学检验：食管上段黏膜上皮局部呈胃肠黏膜化生改变，可见微绒毛形成，局部食管全层断裂，周围可见以单核淋巴细胞为主的炎症细胞浸润及纤维渗出物；食管外膜与左颈总动脉相邻，近食管侧动脉壁局部断裂，两断端均可见炎症细胞浸润，动脉外膜面见大量中性粒细胞、单核细胞浸润及纤维渗出物，内膜面见大量中性粒细胞浸润，食管与左颈总动脉间形成瘘管（图2），经测量，左颈总动脉瘘口直径为0.9mm。食管中下段黏膜及黏膜下各层未见异常。

法医病理学诊断：食管左颈总动脉瘘，食管胃肠黏膜异位；多器官贫血貌；脑水肿，灶性淀粉样小体形成，灶性含铁血黄素沉积；灶性肺不张及肺气肿，局部肺透明膜形成。

毒（药）物检验：死者心血中未检出地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷、毒鼠强等成分。

图2 食管与左颈总动脉间形成瘘管（HE×10）Fig.2 Fistula formed between esophagus and left common carotid artery（HE×10）

1.4 鉴定意见

死者张某系因食管左颈总动脉瘘造成大量失血致失血性休克而死亡。交通事故所致重度颅脑损伤与死亡存在因果关系，为根本死亡原因，失血性休克是直接死亡原因。

2 讨 论

食管是一段前后扁平的肌性管状器官，可分为颈部、胸部及腹部3段，颈段前面与气管相邻，且稍偏向左侧，两侧为甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容物[1]。异物、手术、外伤等因素可造成主动脉食管瘘、食管支气管瘘等，是临床上相对罕见而又十分严重的疾病，可引起致命性的上消化道大出血，死亡率极高。食管颈段与颈总动脉间形成瘘管的案例更加罕见[2-3]。本例中，死者食管与左颈总动脉间瘘管形成，食管瘘口周围见以单核淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，左颈总动脉瘘口外膜面见大量中性粒细胞、单核细胞浸润，内膜面见大量中性粒细胞浸润，分析该瘘管为食管左颈总动脉瘘。同时死者胃肠道内见大量血性液体及凝血块，各组织器官呈贫血貌，心、脑、肺等重要器官未见致死性病理改变，未检出常见毒（药）物成分，结合其生前反复呕血的病史，综合分析认为张某系因食管左颈总动脉瘘造成大量失血致失血性休克而死亡。

食管上段胃黏膜异位症（heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE）是发生于食管上段的正常鳞状上皮黏膜被胃黏膜所取代的一种病症[4]。HGMUE缺乏特异性临床症状，主要表现为咽喉部反流，并发症包括食管蹼、食管瘘、溃疡、出血、狭窄、息肉、腺癌等。GARCÍA等[5]曾报道1例因HGMUE造成食管瘘的病例，发现异位的胃肠黏膜具有分泌功能，可引起疼痛、溃疡，甚至穿孔。关于HGMUE的发病机制目前尚不完全清楚，主要的起源理论包括两种：（1）先天性发育异常，HGMUE是胚胎时期食管黏膜上皮替代不完全，柱状上皮残留于颈段食管的结果[6]；（2）柱状上皮化生，HGMUE的形成是由于创伤、反流、感染等因素损伤了原有的鳞状上皮，异位胃黏膜继发性增生以修复损伤，从而表现为黏膜固有层内的异常[4]。

重度颅脑损伤患者是发生胃内容物反流的高危人群。有研究[7]结果显示，神经外科重症患者胃内容物反流的发生率为48.1%。重度颅脑损伤患者神志不清，吞咽、咳嗽反射减弱，胃排空延迟，贲门括约肌作用下降而易发生反流。此外，鼻饲患者由于鼻咽腔、食管内留有胃管，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，胃管的留置使食管相对关闭不全，使胃内容物易反流至咽部[8]。

本例中，食管瘘口周围黏膜上皮呈胃肠黏膜异位改变，符合HGMUE的病理学特点，是造成食管左颈总动脉瘘的基础病变。关于本例中HGMUE的发生机制，笔者认为，张某因交通事故受伤后处于持续性昏迷状态，易发生胃内容物反流，且昏迷期间长期留置并定期更换鼻饲管，可增加胃内容物反流的风险，对局部食管黏膜造成刺激甚至损伤，其HGMUE符合柱状上皮化生的病理生理过程，依据现有材料不宜认定为先天性发育异常。综合分析认为，张某食管左颈总动脉瘘的发生与HGMUE有关，HGMUE的发生符合重度颅脑损伤及其治疗过程中的并发症的特点。故交通事故所致重度颅脑损伤与其死亡存在因果关系，为根本死亡原因。

在法医病理学鉴定中应注意：（1）消化道大量积血时，应充分考虑可能的出血原因及部位，尸体检验时应保留与食管相毗邻的大血管，特别是尸体检验时易忽略的颈部动脉血管；（2）检材固定前应进行充分检查，注意观察局部黏膜的颜色改变；（3）肉眼检查为阴性时，应扩大取材范围并进行组织病理学检验，发现异常时建议行连续切片检查；（4）综合尸体检验、组织病理学检验结果及病历资料，分析瘘管发生的原因。本例进行大体器官检查时，仅检见食管黏膜局部颜色改变，通过扩大取材及连续切片检查，成功找到瘘管。