潘祺琦，梅亚宁，胡静，王建，罗璨，孟玲

(南京医科大学第一附属医院1.药学部；2.检验学部；3.肿瘤科，南京 210036)

恶性肿瘤及血液病患者由于机体免疫功能受损及侵入性操作、手术、放射治疗、化学治疗等因素，易发生感染，并且伴随高病死率[1-3]。临床医生及时给予经验性抗感染治疗，对降低感染所致的严重并发症和病死率至关重要[4]。而恰当、有效的初始经验性抗感染治疗依赖于临床医生对本地区(医院/科室)患者常见病原菌的分布及耐药情况的充分了解。迄今，国内外学者对恶性肿瘤及血液病患者放射治疗、化学治疗后中性粒细胞缺乏(粒缺)感染的病原学和耐药性做很多研究。然而，这类患者发生感染时并非都处于粒缺状态，那么，非粒细胞缺乏(非粒缺)期感染与处于粒缺期感染的病原菌及耐药性是否存在差异，相关研究甚少[5-7]。基于此，笔者在本研究对粒缺、非粒缺患者感染病原菌的分布及耐药性进行比较分析，了解其特点，旨在为经验性抗感染治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年7月1日—2017年8月31日于我院血液科、肿瘤科住院的恶性肿瘤及血液病患者送检的所有标本。中性粒细胞缺乏是指患者外周血中性粒细胞绝对值(ANC)<0.5×109·L-1，或ANC<1×109·L-1并预测48 h内ANC降至≤0.5×109·L-1 [8]。

1.2标本采集 所有标本初次采集均在使用抗感染药物前。血培养：至少同时行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管(CVC)，一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；如果无CVC，应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查，采血量为每瓶10 mL。如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本。

1.3方法 细菌鉴定采用API鉴定系统或VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪。细菌药物敏感(药敏)试验采用 VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪或纸片扩散法(K-B 法)。药敏试验结果按照美国 CLSI 2015年版标准判定。替加环素按美国食品药品管理局(FDA)标准判定。质量控制菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和金黄色葡萄球菌ATCC 25923。

记录患者留取标本当日及前后48 h的ANC值，将临床分离株及药敏试验结果筛选成粒缺组和非粒缺组，分别统计临床分离株的检出部位、病原菌类型及药敏试验结果。筛选前剔除同一患者同一时期相同感染部位的重复菌株、污染菌株及临床判定的定植菌株。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0版软件进行数据的处理和统计分析。组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验、Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共送检标本2807份，检出有效致病细菌462株，阳性率为16.5%。462株临床分离菌中，来自恶性血液肿瘤患者350株(75.8%)；来自实体肿瘤患者112株(24.2%)。根据粒缺的判断标准，筛选出粒缺患者的病原菌154株，其中来自恶性血液肿瘤患者151株(98.1%)，来自实体肿瘤患者3株(1.9%)，非粒缺患者病原菌308株，其中来源于恶性血液肿瘤患者199株(64.6%)，来源于实体肿瘤患者109株(35.4%)。

2.1标本构成 送检标本包括痰液、血液、中段尿、脓液、无菌体液(胸腔积液与腹腔积液)、导管、大便。其中，大便未分离出细菌。粒缺患者血液和痰液是最主要的标本来源，分别占61.0%和22.7%，非粒缺患者痰液和中段尿分别占41.2%和26.6%，血液占17.5%。

2.2病原菌的分布 粒缺和非粒缺患者分离的病原菌中革兰阴性菌均占79.9%，革兰阳性菌均占19.5%。粒缺患者铜绿假单胞菌检出率显著高于非粒缺患者(P<0.01)。两组病原菌分布情况见表1。

2.3常见标本中病原菌分布 血液标本临床分离株中，粒缺和非粒缺患者革兰阴性菌、革兰阳性菌占比差异无统计学意义(均P>0.05)。粒缺患者铜绿假单胞菌所占比例显著高于非粒缺患者(P<0.05)。痰液标本中，各菌种检出率与非粒缺患者差异无统计学意义(均P>0.05)。血液标本和痰液标本病原菌的分布情况见表2，表3。

2.4常见革兰阳性菌的耐药率

2.4.1葡萄球菌属 与非粒缺患者比较，粒缺患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(mechicillin resistant coagulase negativeStaphylococcus，MRCNS)的检出率均差异无统计学意义(均P>0.05)。粒缺患者分离的金黄色葡萄球菌(SA)、凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negativeStaphylococcus，CNS)对各抗菌药物的耐药率与非粒缺患者比较均差异无统计学意义(均P>0.05)。粒缺和非粒缺患者分离出的葡萄球菌属对青霉素、红霉素均高度耐药，对克林霉素耐药率均>30%，尚未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。粒缺和非粒缺患者葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率见表4。

表1 粒缺和非粒缺患者临床分离菌株的分布

表2 粒缺和非粒缺患者血液标本中临床分离菌株的分布

2.4.2肠球菌属 15株肠球菌中粪肠球菌9株，均来自非粒缺患者；屎肠球菌6株，其中粒缺患者2株，非粒缺患者4株；未分离出其他的肠球菌。9株粪肠球菌对氨苄西林100%敏感，对青霉素、莫西沙星的耐药率亦均<30%，而6株屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、莫西沙星均100%耐药。尚未分离出万古霉素耐药株(VRE)。

表3 粒缺和非粒缺患者痰液标本中临床分离菌株的分布

表4 粒缺和非粒缺患者葡萄球菌属对常见抗菌药物的耐药率

2.5常见革兰阴性菌的耐药率

2.5.1肠杆菌科细菌 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者[9]。250株肠杆菌科细菌中检出CRE35株，平均检出率为14.0%，粒缺患者CRE检出率22.7%，与非粒缺患者检出率10.3%比较差异无统计学意义(P>0.01)。CRE中主要是肺炎克雷伯杆菌，耐药机制主要是携带KPC-2型碳青霉烯基因。粒缺患者分离的大肠埃希菌对头孢吡肟的耐药率显著低于非粒缺患者(P<0.01)，其分离的肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对各抗菌药物的耐药率与非粒缺患者比较均差异无统计学意义(均P>0.05)。两组分离肠杆菌科细菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感性高。常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率见表5。

2.5.2不发酵糖革兰阴性杆菌 粒缺患者不发酵糖革兰阴性杆菌检出率为35.8%，非粒缺患者为24.8%，两组检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。粒缺患者分离的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对各抗菌药物的耐药率与非粒缺患者均差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者分离的铜绿假单胞菌对含酶抑制剂的复方制剂、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星的耐药率均<20%。两组患者分离的鲍曼不动杆菌对头孢他啶、含舒巴坦复方制剂的耐药率均<30%，分离的嗜麦芽窄食单胞菌对常用药物均具有较好的敏感性。粒缺和非粒缺患者常见不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表6。

2.5.3广泛耐药革兰阴性杆菌 广泛耐药菌株为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者[6]。粒缺患者中分离出1株，占0.8%(1/123)，非粒缺患者中分离出3株，占1.2%(3/246)，两组广泛耐药检出率差异无统计学意义(P>0.05)。4株广泛耐药均为鲍曼不动杆菌。

3 讨论

粒缺患者感染的病原菌分布随着时代的变迁而发生变化，从20世纪60年代以革兰阴性菌感染为主，到20世纪80年代中期以革兰阳性菌为主[3]。21世纪以来，欧美国家仍以革兰阳性菌为主，但在欧洲其比例已逐渐降低[10-11]，而中国、东南亚等地区监测结果显示革兰阴性菌已再次变成主要致病菌，但不同国家、医院存在较大的差异[12-16]。本研究显示，粒缺感染患者的临床分离株中革兰阴性菌约占80%，高于我国文献报道[12-13]。粒缺感染患者分离的革兰阴性菌主要为肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌，并且血流感染以前者多见，呼吸道感染以后者多见，与文献[6]一致，这可能与放化疗导致胃肠道黏膜屏障破坏，肠道定植的正常菌群跨越损坏的黏膜屏障易位进入血流相关[12]。粒缺和非粒缺患者不发酵糖革兰阴性杆菌检出率分别为35.8%，24.8%，非粒缺患者的检出率接近于国内普通感染患者24.9%[9]。粒缺患者仅铜绿假单胞菌的检出率显著高于非粒缺患者，其余各病原菌的检出率差异无统计学意义，与文献[5-7]存在差异。排名前5位的分离菌中，非粒缺患者均为革兰阴性菌，粒缺患者中也仅CNS以7.8%的比例位居第5位，这可能与我院重视患者CVC的护理、积极预防放化疗导致的口腔黏膜炎和对喹诺酮类药物预防性应用的严格管控相关。

表5 粒缺和非粒缺患者常见肠杆菌科细菌对常见抗菌药物的耐药率

表6 粒缺和非粒缺患者常见不发酵糖革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率

血液标本是粒缺患者最常见的标本来源。本研究显示，血培养阳性标本中，粒缺患者革兰阴性菌检出率71.3%，高于我院对所有患者监测结果的53.91%[17]，及CHINET的44.0%[18]，与文献[5-6]一致。本研究中粒缺患者血培养阳性标本中革兰阴性菌、革兰阳性菌的检出率与非粒缺患者差异无统计学意义，这一结果与我国台湾地区南部某医院的研究结果类似[14]，而有别于上海某医院的监测结果[6]。粒缺患者铜绿假单胞菌的检出率显著高于非粒缺患者，而鲍曼不动杆菌的检出率低于非粒缺患者，与文献[5，7]一致。因此，临床对于疑似血流感染的粒缺患者经验性抗感染治疗时，必须覆盖肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌。

痰液标本是非粒缺患者最常见的标本来源。本研究显示，两组患者临床检出菌差异无统计学意义，这一结果与朱俊等[6]研究结果存在较大差异。需要注意的是，两组患者痰液标本中嗜麦芽窄食单胞菌的检出率均高于血液标本。因此，恶性肿瘤患者疑诊呼吸道感染的初始经验性抗感染治疗，需考虑覆盖嗜麦芽窄食单胞菌。

细菌耐药问题日趋严重，使临床抗感染治疗面临困境。MRSA、MRCNS、VRE是我院革兰阳性菌中的重点监测菌。本研究显示，粒缺和非粒缺患者MRSA、MRCNS的检出率均差异无统计学意义，粒缺和非粒缺患者MRSA的检出率均高于CHINET2016年监测的38.4%[9]，而令人鼓舞的是非粒缺患者检出率低于国内普通感染患者的77.6%[9]，并且粒缺患者MRSA、MRCNS检出率低于朱俊等[6]报道的100%。这可能与我院医院感染预防和控制的有效管理措施的干预有关[9]。由于CNS是粒缺患者革兰阳性菌中的主要检出菌株，加之其MRCNS检出率高，而本研究未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的革兰阳性菌，因此，一旦粒缺伴发热患者存在革兰阳性菌感染的高危因素[10]，经验性覆盖应选用此类药物。

粒缺患者CRE检出率显著高于非粒缺患者，不同于文献[6，19]报道结果。而我院粒缺患者分离的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率低于非粒缺患者，虽差异无统计学意义，但与朱俊等[6]研究结果大相径庭。总体来看，我院粒缺患者分离株的耐药性与非粒缺感染患者相差甚小，这一结果与文献[5]一致，而不同于文献[6]。因此，我院临床医生经验性选药考虑细菌耐药性时不必过多评估患者是否处于粒缺期。

本研究结果提示，我院粒缺和非粒缺患者感染病原菌的分布和耐药性特点与国内外的报道不尽相同，研究当地患者感染病原菌的分布和耐药性特点，对经验性抗感染用药方案的制定具有重要意义。