城市公立医院改革背景下医疗服务体系整合策略研究

2020-10-09钟小红耿仁文

中国医药导报 2020年22期

钟小红耿仁文

[摘要] 目的构建城市公立医院改革背景下医疗服务整合策略群。方法根据双核理论框架，通过文献分析法确定了整合策略初步方案，并于2017年9—12月通过两轮Delphi专家咨询对策略进行筛选和修订。结果基于目标采样法来自研究机构、医院及政府的27名专家参与两轮咨询，专家权威系数均为0.87，积极系数为84%和93%，整合策略重要性均数分别为3.96～4.67和4.04～4.88，协调系数分别为0.07与0.10（P < 0.05）。经过两轮专家咨询及研究小组讨论后，最终构建了包括系统、组织、专业、规范、功能以及临床整合6个类别34项整合策略。结论本研究构建的我国城市公立医院改革背景下医疗服务体系整合策略群，具有较好的系统性及科学性。给城市公立医院管理者及其他利益相关者一个可供参考的、较为系统的医联体建设改革策略指引。

[关键词] 城市公立医院;整合型医疗服务体系;公立医院改革;整合理论

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0193-04

[Abstract] Objective To construct medical service integration strategy group under the background of urban public hospital reform. Methods According to the framework of dual-core theory， the preliminary scheme of integration strategy was determined by literature analysis. From September to December 2017， the strategy was screened and revised through two rounds of Delphi expert consultation. Results Twenty-seven experts from research institutions， hospitals and governments participated in two rounds of consultations based on the target sampling method. The expert authority coefficient was 0.87， the positive coefficient was 84% and 93%， the average importance of integration strategy was 3.96-4.67 and 4.04-4.88， and the coordination coefficient was 0.07 and 0.10 respectively （P < 0.05）. After two rounds of expert consultation and research group discussion， 34 integration strategies were finally constructed in six categories， including system， organization， specialty， specification， function and clinical integration. Conclusion The strategy group of medical service system integration under the background of urban public hospital reform is systematic and scientific. To provide a more systematic strategic guideline for the construction and reform of medical alliance for urban public hospital managers and other stakeholders.

[Key words] Urban public hospitals; Integrated medical service system; Public hospital reform; Integration of the theory

针对我国医疗资源配置不均衡、服务体系碎片化问题，我国政府提出了以大型公立医院带动紧密型医联体建设为抓手，提高基层医疗机构服务能力，构建整合型医疗服务体系的改革策略[1-2]。如何调动城市公立医院积极性，发挥其技术、人才、管理的优势推动医疗服务体系整合是学术界亟待解决的问题[3]。本研究基于文献研究及专家咨询构建了城市公立醫院改革背景下的关键整合策略方案，以期为城市区域整合型医疗服务体系建设提供优势路径和借鉴方案。

1 材料与方法

1.1 理论基础和技术路线

双核理论框架[3]（图1）是基于我国医疗卫生资源配置倒置背景下，深化公立医院改革推动整合型医疗服务体系建设的理论框架，从宏观、中观、微观等多个层面论述了服务协同分工关系的建立。该框架认为宏观层面应重点调整医疗服务体系的结构与要素，是体系整合的基础;中观层面推动合作伙伴关系建立，是临床服务协同的组织保障;微观层面则是围绕患者就医需要建立工作机制保持服务链的连续、完整。是整合的目的。动力因素主要包括利益、信息等关键功能整合，建立共同的服务文化，是体系整合推动因素。本研究基于此理论框架，结合国内外文献研究和国内医改政策分析[4-5]，初步确定了48项整合策略。

1.2 专家咨询

2017年9—12月，通过目标采样法[6-7]函询了我国相关实践、研究及政策制订领域专家40名，32名专家同意参加此项研究。研究问卷包括：①咨询导语;②双核理论框架概念图及其要义[3];③医疗服务体系整合策略。④专家基本情况调查以及研究熟悉程度自评表。专家采用Likert-scale 5分法评价整合策略重要性，提出质疑或修改。研究小组根据函询结果对整合策略进行修订，确定下一轮函询。

1.3 统计学方法

采用SPSS l8.0统计软件进行统计分析。双人完成数据录入，第一作者进行核查及分析。专家基本情况用描述性统计分析。用专家权威系数、专家意见集中程度、界值、变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall′s W）及其显著性检验来评价整合策略。采取界值法结合专家意见进行整合策略的筛选。均数界值为“界值=均数-标准差”计算，变异系数界值按照“界值=均数+标准差”计算。

2 结果

2.1 专家基本情况

27名参与函询的专家其中男18名（67%），女9名（33%）;41～50岁11名，>50～60岁10名;5～10年工作经验者4名（15%），>10～20年5名（18%），>20～30年的12名（44%），31年（含）以上的6名（22%）;有技术职称的专家中副高职称7名（26%），正高16名（59%）;13名（48%）是城市公立医院或者社区医疗机构管理者，11名（41%）来自大学或者政府政策研究机构;5名（18%）来自政府主管行政部门;专家权威系数平均为（0.87±0.10）。

2.2 专家函询过程

2.2.1 第一轮函询首轮函询专家32名，有效回复问卷数27（84%），18位（67%）提出了共85条修改建议。宏观层面，“三级医院牵头成立医疗联合体”争议较大。多数专家认为激励约束机制不到位将会加剧医疗资源配置倒置，但是也有专家认为是目前折中可行的办法;另外专家提出全科医师培训制度以及基层医疗帮扶关系缺少激励评价机制，公立医院积极性不高。现代医院管理制度应加快推进，建立医疗服务绩效评价制度，逐步去行政化，引入市场机制。中观层面，专家认为医疗机构间协作其前提是“政府对医疗机构的放管服”和“医保支付制度推动的”“应更加重视专科之间的协作，突出专科自治”等。动力因素方面，专家建议“转诊标准应视服务能力而定”。微观层面，建议明确个案管理、协调员及全科医生的职责范围，给予激励;部分条目如建立转诊路径、质量管理不属于微观层面。经过研究小组讨论后，修订37条，合并、重新分类11条。

2.2.2 第二轮函询第二轮函询27名，有效回复问卷25份（93%），10位专家（40%）提出了22条修改建议。有关医联体建设、专科联盟、服务链上设立协调员等5项策略仍超出界值，但是重要性均数较前略有升高。经研究小组讨论后，对部分条款进行了修订，认为目前专家意见较集中，宏观、中观、微观及动力因素的整合策略重要性均数分别在4.08～4.88、4.04～4.48、4.28～4.48、4.32～4.64之间，取得预期结果，咨询结束。两轮函询专家意见情况。见表2。

2.3 整合型医疗服务改革策略

2.3.1 宏观层面根据咨询结果，宏观层面整合策略为9项。按重要性分值排序，置于首位的是全科医师培养制度建设。专家们认为近年来全科建设已初见成效，但是与之配套的激励评价机制暂时未能建立，公立医院积极性不足，全科医师数量与质量均不足，职业发展路径尚不清晰[8]。其次是应逐步完善保障医疗机构分工协作机制的制度、规范、法律法规。咨询意见普遍认为目前公立医疗机构在法人治理、财政投入、人事编制、价格与补偿等多方面制度相互嵌入导致体系整合存在诸多障碍，法人治理相关法律体系不完善，应逐步去行政化，完善法律法规，引入按绩效购买服务的新市场机制[9]。第三，应建立激励与评价机制推动城市公立医院与基层医疗机构建立长期可发展的培训机制。这是提高基层服务能力的关键。第四，通过补偿机制与监管机制调整医疗机构服务定位。这里包括强化基层医疗服务的作用。第五，继续深化公立医院改革，改变服务模式并提高运行效率。第六，应开展与疾病相关的分级诊疗模式研究。旨在推动分级诊疗的专业化运作。第七，加快医联体建设。目的是推动医疗资源下沉。第八，建立现代医院管理制度。这是公立医院改革的基本要求，是保障公益性以及使之符合医院发展规律的一系列制度总和[10]，但是各项制度相互套嵌，各地区政府参与治理的意愿与能力参差不齐，限制了改革措施的落實[11]。而这又与医联体建设质量、公立医院运营模式息息相关[12]。因此，宏观层面重点是政府基于我国分级诊疗制度建立所有权、管理权、监督权界限清晰的分配与制衡机制，充分动员城市公立医院参与供给侧改革。第九，作为医疗市场的核心资源，专家们认为应当尽快推进医生多点执业或者自由职业。以上9项整合策略并非截然分开，而是相互协同的。

2.3.2 中观层面我国现阶段中观层面改革策略是通过医联体建设，实现管理与经济利益一体化，推动医疗资源协同流动，带动基层发展并分流患者[13-14]。主要的整合策略包括医疗机构间与专业之间签订责、权、利清晰且有追责机制的合作协议;建立服务链上可共享的检验、检查等医疗服务中心;建立同一药品供应平台和监督管理系统;政府与协作医疗机构协商理清管办分离权利清单，建立医联体管理章程和治理机制;通过建立专科联盟、联合会诊等形式来改善专业间的分工协作能力。专家们认为现代公立医院管理制度未能完全落实、公立医院补偿机制改革进程缓慢导致医联体并未形成责权清晰的组织整合，同时对专业整合重视程度也不够，协同分工及资源流动成效有限。

2.3.3 微观层面临床整合是医疗服务体系整合并提高医疗服务质量的关键层面，整合策略共9项。专家们认为最重要却往往被忽略的是多渠道患者健康教育，改善患者自我管理能力。其次是服务链上为患者设立便利的咨询/服务的入口。互联网医院将会发挥重要作用[15]。其他包括院内与院后共同制订出院后诊疗及管理方案;建立全科服务决策咨询机制，提高全科医疗服务质量;服务链上指定专人实施患者综合管理;医院设立协调人或协调部门，对接院内外的转诊服务;给予全科医生、协调人及患者适当约束与激励，推动基层首诊、双向转诊;组建多学科协作团队，清晰定义服务目标患者群体和服务的目标，明确各自责任;围绕具体疾病，建立多专业、跨医疗机构的临床服务路径。基于公立医院角度推动的服务体系整合程度有限[16]。因此，需要进一步重视全科建设，发挥其可及性、连续性、综合性、协调性服务的功能[17]。

2.3.4 动力因素本研究将宏观、中观以及微观层面有助于推动体系整合的因素归纳起来，分为规范整合与功能整合。功能整合策略共4项，包括学习型组织建设，以推动协同能力为目的，机构间及专业间设立整合服务研究及发展项目;建立信息共享机制，就医疗服务相关信息共享达成一致意见，设立正式的信息交换渠道;建立机构间及专业间利益分配机制;建立分工协作的质量管理机制，设立绩效标杆指标评价及反馈机制。专家们认为目前信息共享机制、服务流程建设发展较好，这与我国分级诊疗制度建设过程政策导向有关[18]，但是专科间利益机制与协同分工质量管理方面相对落后，忽略了正式的专科协同机制建立以及间接性医疗服务功能规划与管理[19]。规范整合策略一共6项。首先是围绕医疗服务链的分工协作，达成管理制度和服务流程的一致，如出入院标准、转诊审批、转诊路径、转诊指导等。其次包括了推动服务链上不同医疗机构的检查结果互认;设立有关服务体系整合的奖励制度，提高领导重视程度;通过建立协议条款或组织承诺实现程度的评价制度，促进信赖关系的建立;机构间或专业间就分工协作商定共同的目标和长期愿景;建立与医疗服务体系内外部各管理机构的正式联席会议制度，如医保费用支付方，地方政府医疗服务主管部门和医疗服务监察部门等，推动共同的整合型医疗服务价值观、规范与制度的形成。

3 讨论

3.1 研究的科学性及可靠性分析

Delphi专家咨询法其科学性首先取决于应邀专家对于研究主题是否具备较为综合全面的背景知识。本研究中根据专家职业背景和学术背景较为均衡的选择了27位本研究领域的资深研究人员、具有医联体建设经验的医护管理人员、政策制订者等相关专家，结果显示代表性及权威性较好，专家对本研究参与积极性较高。

本章研究中协调系数不高，可能与3个原因有关。第一，此次咨询研究主题是医疗体系整合策略，属于医改难题，问题较为复杂[10]。第二，条目较多。第三，函询专家组来自不同领域[20]。国内有研究指出，当专家意见协调系数很小时，如果专家一致性系数经过检验P < 0.05，可认为专家意见协调性好，结果可取[21]。

界值法多用于指标重要性赋值的中位数、平均分值区分不明显的情况。本研究采用“界值法"结合专家意见、小组讨论筛选指标。为了防止重要的指标被剔除，本研究根据“咨询-结果-反馈-修改”的原则，依据均数界值和变异系数界值两项筛选条目，只有当该条目超出两项界值指标时，在充分尊重专家意见的基础上考虑剔除。本研究没有剔除和新增项目，主要是根据专家评价对条目进行了重新归类、合并及修改。

3.2 整合策略

建立以基本医疗卫生服务为核心的整合型医疗服务体系已经是全球医疗体系优化的共识。本研究根据双核理论框架，基于深化公立医院改革背景下，以推动医疗服务体系整合为目的，提炼了系统、组织、专业、规范、功能以及临床整合6个类别的整合策略，给城市公立医院管理者及其他利益相关者一个总体说明及轮廓性的描述，帮助理解体系整合的内在规律和逻辑安排，形成了一个可供参考的、较为系统的改革策略指引。本研究强调了研究结果的运用背景是基于目前医疗资源配置倒置、基层医疗服务能力不足的状况下的，重点及创新点在于其整合策略的系统性，即各项整合措施的衔接与联动，其发展目标依然是建立以基本医疗服务为中心的整合型医疗服务体系。

3.3 不足之处

本研究采用了文献研究法和专家咨询法构建了理论框架，存在以下研究局限：第一，因文献资料与专家选择带来的选择性偏倚和遗漏关键要素的可能，研究结果仍存在一些未完全清晰的地方。第二，公立医院改革角度来推动医疗服务体系的整合，对于医疗服务的连续性的推动力是有限的。

[参考文献]

[1] Yip W，Fu H，Chen AT，et al. 10 years of health-care reform in China：progress and gaps in Universal Health Coverage [J]. Lancet，2019，394：1192-1204.

[2] 牛亚冬，张妍，张亮.卫生服务整合价值与内容思考[J].中华医院管理杂志，2018，34（7）：529-531.

[3] 钟小红，杨辉，王颖，等.城市公立医院改革背景下整合型医疗服务理论框架研究[J].中国卫生经济，2019，38（3）：9-12.

[4] 钟小红，邱恒，赵海金，等.COPD患者整合照护模式分析及相关策略研究[J].中国卫生政策研究，2017，10（7）：33-40.

[5] 钟小红，邱恒，耿仁文.城市公立医院视角下分级诊疗政策群分析[J].中国卫生经济，2018，37（5）：18-21.

[6] Valentijn PP，Schepman SM，Opheij W，et al. Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care [J]. Int J Integr Care，2013，13：e010.

[7] Minkman ML Vat. A self-evaluation tool for integrated care services：the Development Model for Integrated Care applied in practice [J]. Int J Integr Care，2012，12（Suppl3）：156.

[8] 孫虹，黄阿霁，曹泽民，等.大型综合性公立医院在中国全科医学岗位培训中的地位与作用[J].中国全科医学，2011，14（16）：1752-1754.

[9] 顾昕.财政改革与浙江省县域医共体的推进[J].中国医院院长，2019（17）：76-85.

[10] 方鹏骞，周亚旭.我国医疗联合体建设问题分析及改革路径选择[J].中华医院管理杂志，2017，12，33（12）：881-884.

[11] 朱夫，万祥波，杨扬.建立现代医院管理制度的目标与关键问题和路径[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：250-252.

[12] 张皓，王小合，张萌，等.杭州市县域医共体建设经验与思考[J].中华医院管理杂志，2019，35（6）：462 -465.

[13] 代涛，郑英，甘戈，等.全国县级公立医院综合改革第一批示范县改革进展研究[J].中国卫生政策研究，2019， 12（5）：1-10.

[14] 黄二丹，陈武朝.整合医疗视角下医院合作的实践探索与必要条件研究[J].卫生经济研究，2018（8）：7-10.

[15] 夏仕笑，胡银环，邓璐，等.基于PEST模型的我国互联网医院发展影响因素分析[J].中国医院，2019（9）：4-7.

[16] 付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，34（2）：28-31.

[17] 孟德昕，张淑娥，樊超，等.分级诊疗体系运行影响因素的解释结构模型构建[J].中华医院管理杂志，2016，32（7）：481-484.

[18] 董志超.公立医院改革与建立科学的绩效评价机制[J].中国卫生人才，2014（1）：26-30.

[19] 许军，张金华，罗仁，等.Delphi法在筛选亚健康评价指标体系中的应用研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（6）：562-565.