李俊毅 孔赏 马虎升 马潇苒

【摘 要】 针灸治疗腰椎间盘突出症方法多样，疗效确切。通过整理分析2013年至2019年报道的关于针灸治疗腰椎间盘突出症的文献，从传统针刺疗法、传统与现代结合针灸疗法及针灸特色疗法等方面，阐述毫针针刺、热敏灸、温针灸、小针刀、穴位注射、腹针、浮针、平衡针、圆利针、火针、刺络放血等疗法治疗腰椎间盘突出症的研究现状。

【关键词】 腰椎间盘突出症;针灸;综述

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种临床综合征[1]。LDH导致的下腰部疼痛、下肢放射痛以及自主神经感觉障碍等严重影响患者的生活质量。LDH属中医学“腰痛”“痹证”范畴，多因风寒湿邪侵袭、肝肾亏虚、跌打损伤、慢性劳损而发病。针灸治疗LDH具有操作简便、并发症少、适应范围广等优点，为治疗LDH提供了多种可选择的有效方案。本文从传统针刺疗法、传统与现代结合针灸疗法及针灸特色疗法等方面对近年来针灸治疗LDH的研究现状综述如下。

1 传统针灸疗法

针刺治疗能够起到疏通经络、调畅气血、通经止痛的作用。针刺治疗LDH能够抗炎镇痛，缓解肌肉痉挛，消除水肿，减轻神经根的刺激和压迫，在临床中应用广泛。

1.1 毫针针刺 针刺治疗LDH时以膀胱经为主，常用穴位有腰阳关、阿是穴、关元俞、委中、承山、环跳、肾俞、大肠俞、昆仑、环跳、夹脊穴等;选穴部位以腰骶部、下肢腧穴为主，注重远近配穴，兼顾表里，强调与病变部位相结合[1]。赵莉等[2]将60例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用原络配穴法，选取足三阴经的原穴太冲、太溪、太白穴，配合足三阳经的络穴光明、飞扬、丰隆穴;对照组常规选用夹脊穴、肾俞、大肠俞配合循经取穴;2组均每周治疗5次，10次为1个疗程。结果观察组总有效率为96.7%，优于对照组的86.7%（P < 0.01）。说明与原络配穴相比常规选穴能更好地缓解疼痛及症状，提高临床疗效。冯立来等[3]根据经脉循行部位，疼痛以骶髂部、髋部为主选胆经腧穴足临泣;大腿、小腿前内侧疼痛选取脾经太白穴;疼痛放射至会阴部、大腿内侧、小腿内侧选取肝经太冲穴;大腿、小腿后外侧取膀胱经输穴束骨;LDH所致的肌力减弱，腱反射减弱多因气血亏虚，选取阳明经陷谷穴、肝经原穴太冲、八会穴之筋会阳陵泉补益气血。此外，体位对针灸治疗LDH的影响也不容忽视。针灸治疗LDH时一般认为俯卧位椎间隙较宽，肌肉松弛，椎间盘压迫较轻[4]，穴位充分暴露，便于施针，其疗效优于侧卧位;也有研究发现，于颈部、腰部垫枕侧卧位的改良，能有效防止脊柱屈曲旋转，利于椎旁软组织放松，对一些俯卧位针灸治疗效果不佳的患者收效显著[5]。针灸治疗LDH的选穴考究，临床中应根据患者临床症状，辨证选取合适的穴位、体位治疗。

1.2 灸法治疗

1.2.1 热敏灸 热敏灸是选择热敏感的腧穴行灸法治疗，是灸法的特殊治疗方法，相比非热敏腧穴，施以个体化的饱和消敏灸量，能更好地激发经络传感，从而达到疏通经络、调理脏腑气血的目的[6]。热敏灸法在治疗LDH引起的疼痛和腰椎功能活动改善方面疗效显著。吉媛红等[7]将184例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组92例。观察组采用热敏灸配合悬吊牵引治疗，对照组采用传统悬灸配合悬吊牵引治疗。2组均以7 d为1个疗程，治疗2个疗程。结果显示，观察组在治疗结束时及治疗后6个月总有效率优于对照组，改良日本骨科学会疼痛评分（M-JOA评分）及疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分均低于对照组（P < 0.05）。吕士琦[8]将186例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组93例。对照组采用独活寄生汤治疗，观察组在对照组的基础上联合热敏灸治疗。结果表明，观察组患者外周血中白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）较对照组显著降低（P < 0.05），VAS评分及疼痛强度评价（PPI）均显著低于对照组（P < 0.05）。徐小生等[9]将120例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组在骨盆牵引后行热敏灸治疗，对照组单纯采用骨盆牵引治疗。结果观察组总有效率93.33%，显著高于对照组的63.33%（P < 0.05）。

1.2.2 温针灸 温针灸法使艾柱燃烧的热量通过针身渗透至局部，既能发挥针刺疏通经络的作用，同时又借助艾灸之力温阳散寒、活血行气。温针灸能抑制P物质等致痛因子合成，增强毛细血管通透性，改善微循环，加快炎性物质消散，促使水肿消退。陈静[10]将100例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组采用推拿手法治疗，观察组采用推拿联合温针灸于腰夹脊穴、肾俞穴、气海俞穴及膀胱俞穴处治疗，2组均连续治疗4周。结果显示，观察组较对照组能更有效缓解疼痛，改善肢体功能（P < 0.05）。孙恒聪[11]将70例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组采用温针灸治疗，15 d为1个疗程;对照组采用牵引治疗，10 d为1个疗程。结果观察组总有效率为93.3%，明显高于对照组的71.4%（P < 0.05），观察组疼痛程度及腰椎活动改善也更显著（P < 0.05）。宋明霞等[12]针刺后分别采用温针灸及电针治疗LDH患者，每组60例。温针灸组与电针组总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;2组VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示温针灸与电针治疗LDH均能取得較好疗效，两者疗效差别不显著。

2 传统与现代结合针灸疗法

2.1 小针刀 针刀疗法治疗LDH可以充分发挥针刀的切割作用，深入到深层组织有效松解粘连组织，对局部肌群进行松解和减压，促使机体恢复力学平衡，疗效更加迅速、持久，其强大的疏通作用在治疗一些顽固性LDH患者中收效显著[13]。张学武[14]将63例LDH患者随机分为治疗组32例和对照组31例。治疗组予小针刀联合推拿治疗，对照组采用推拿治疗。2组均以7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。结果治疗组总有效率为96.9%，优于对照组的80.6%（P < 0.05）。刘忠毅[15]将196例LDH患者随机分为治疗组和对照组，每组98例。治疗组采用小针刀在患者腰背部压痛点垂直进针，松解剥离粘连组织;对照组采用牵引联合电针治疗。结果治疗组痊愈率与显效率均高于对照组（P < 0.05）。丁德光等[16]采用针灸综合治疗LDH患者287例，43例患者经治疗后无效，加用针刀松解治疗后痊愈7例，显效11例，有效18例，表明针刀对于针灸治疗短期疗效欠佳的患者能取得理想效果。

2.2 穴位注射 穴位注射不仅能够对穴位产生刺激作用，也能迅速作用于局部，发挥药物效应，改善循环，促进炎性物质吸收。林霞等[17]将70例LDH患者随机分为治疗组36例和对照组34例。对照组采用针灸治疗，治疗组在对照组的基础上联合穴位注射治疗，选取夹脊穴、肾俞穴、阿是穴，注射生理盐水与复方三维B（Ⅱ）混合液1 mL，3 d注射1次，5次为1个疗程。结果治疗组总有效率为88.9%，高于对照组的85.3%（P < 0.05）。高志成等[18]采用巨钩针对腰三穴进行钩治，在排出瘀血的针孔内用红花注射液进行穴位注射，每穴每次注射1 mL，结果治疗后患者外周血炎性因子IL-6及一氧化氮（NO）含量均较治疗前降低（P < 0.01）。

3 特色针灸疗法

3.1 腹 针 腹针疗法是通过针刺腹部穴位，以刺激神阙为核心的调控系统，从而治疗全身疾病的一种针刺疗法。腹部施术能够调理脏腑经络、补益气血、通经止痛。张亚洲等[19]采用腹针选取水分、气海、关元治疗LDH患者，急性加人中、印堂，陈旧性加气穴，腰痛为重加外陵、四满、气穴，兼有坐骨神经痛加外陵、气旁、下风湿点、下风湿下点。赵红义等[20]采用薄氏腹针治疗LDH患者，选取关元、中脘、大横、外陵、下风湿点，直刺4～6 cm，行捻转补泻手法，补关元、中脘，泻外陵、下风湿点，对大横穴平补平泻。腹针在腹部施术，经络集中，选穴较少，从整体出发，从阴引阳，标本兼治。

3.2 浮 针 浮针是符中华教授在针灸理论的基础上发明的针刺方法，由垂直进针变为皮下扫散，作用于皮下结缔组织，对皮部及筋经施以一定的刺激，进针部位少，痛苦小，在缓解疼痛方面应用广泛。黄郑昆[21]采用一次性浮针工具，在压痛点6～8 cm处确定进针部位，以15°～25°角进针，针尖定于痛点标记处1～2 cm，以进针点为支点做扇形扫散运动，之后抽出针芯将硅胶软管留于皮下24 h，隔日1次，1～5次为1个疗程，治疗100例LDH患者，结果痊愈37例，显效42例，好转17例，总有效率为96%。黄赛芝[22]将101例LDH患者随机分为治疗组51例和对照组50例。治疗组采用浮针治疗，对照组采用普通针刺治疗。结果治疗组总有效率为96.08%，高于对照组的74.00%（P < 0.05）。袁星星等[23]将100例LDH患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。对照组采用常规针灸治疗，治疗组采用单纯浮针治疗。结果治疗组患者直腿抬高角度及临床症状较对照组明显改善（P < 0.05）。研究者认为，找出压痛点和扫散动作是浮针操作的关键要点，在机化条索处行扫散动作能缓解肌肉紧张，松解粘连。由此看来，浮针作为一种特色针刺疗法，通过特殊扫散手法治疗，能有效缓解LDH患者疼痛，改善临床症状。

3.3 平衡针 平衡针法通过刺激外周神经靶点，诱导大脑中枢神经系统调节与修复，产生应激性调整，抑制疼痛的传导与释放，使机体自我修复，达到相应的平衡。马志红等[24]设置平衡针组与普通针刺组治疗LDH对比疗效，平衡针组选取腰痛穴（印堂上1.5寸）、大肠俞、腰阳关、肾俞、环跳等穴平刺，强刺激3～5 s后即可出针。结果显示，平衡针刺组总有效率及患者功能障碍指数评分均优于普通针刺组（P < 0.05）。王娟等[25]将160例LDH患者随机分为治疗组和对照组，每组80例。治疗组取平衡针特定穴位腰痛穴治疗，左侧腰痛针刺方向朝右，右侧腰痛方向朝左，正中疼痛针刺方向朝下，每日1次，治疗15 d;对照组采用常规穴位针刺。结果治疗组总有效率为97.5%，优于对照组的82.5%（P < 0.05）。平衡针法是王久远教授结合传统针灸与西医学创立的针刺方法，具有选穴少、痛苦小、不留针、见效快等优点。应用平衡针疗法针刺腰痛穴、头痛穴等特定穴位能够迅速缓解急性腰椎间盘突出所致的疼痛，相比传统针刺而言，不仅具有即时效果，也具有较好的远期疗效[26-27]。

3.4 圆利针 圆利针是古代九针中的一种，圆利针疗法是以《灵枢·九针十二原篇》所述“圆利针”为基础，与现代临床结合形成的一种特色针灸疗法，针体较粗，以肌肉的起止点及肌腹點为针刺点，能够有效缓解肌肉痉挛，消除局部结节。黄艾等[28]将60例LDH患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用圆利针针刺腰肌拮抗肌群竖脊肌及腰大肌治疗，对照组采用常规针刺治疗，2组均以6 d为1个疗程，治疗2个疗程。结果显示，治疗组1个疗程后疗效优于对照组（P = 0.037），2个疗程后疗效与对照组相当（P = 0.259）。张琳等[29]将90例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组45例。2组选取相同的穴位，观察组采用圆利针疗法，对照组采用普通针刺。结果观察组VAS评分显著低于对照组，总有效率高于对照组（P < 0.05）。提示在选取同样穴位且疗程相当的情况下，采用圆利针治疗效果更优。圆利针针体较粗，刺入机体会对肌肉、韧带及筋膜产生挤压，对肌细胞重新整合，缓解肌肉痉挛状态，对组织的松解力度大于普通毫针，对于局部疼痛麻木及瘢痕粘连等症状有较好的疗效[30]。

3.5 火 针 火针是特殊针法的一种，能借助热力疏导经络气血，祛除寒湿，温通补肾，激发人体阳气，祛除病理产物[31]。火针常采用“以痛为腧”的选穴方法，刺激大于毫针，在治疗疼痛方面优势明显[32]。贺氏三通法对于风寒湿痹型LDH采用“微通法”联合“温通法”，以毫针针刺为“微通法”，以火针及艾灸为“温通法”，从而温经助阳、祛风除痹[33]。孙绍卫等[34]在行小针刀治疗后联合火针，选取夹脊穴及阿是穴，将中粗火针加热至通红发白后刺入3～5 mm，迅速出针，各穴交替治疗，每周2次，对改善LDH症状效果显著。胡美新[35]将104例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组52例。观察组采用火针，选取肾俞、腰俞、腰阳关、大肠俞、白环俞等穴位治疗，隔日1次，治疗7次为1个疗程，对照组单纯采用普通针刺治疗，每日1次，7 d为1个疗程。2组均治疗1个疗程。结果观察组总有效率为98.04%，优于对照组的82.69%（P < 0.05）。火针能直接作用于疼痛反应点，以热力缓解局部水肿、充血，较粗的针身能强化刺激，尤其对寒湿型LDH疗效更佳。

3.6 刺络放血 刺络放血通过对局部放血，能够迅速促进瘀血排出，加快气血运行，对经络阻滞导致局部有“青筋”“暗影”的瘀血型腰椎间盘突出症患者疗效显著[36]。林海瑞等[37]采用针刺配合放血及耳穴治疗LDH，放血穴位选取L3～5棘突下、阿是穴、委中、阳陵泉，结果放血疗法可使瘀血去而新血生、经脉通而不痛。陈水金等[38]将86例LDH患者随机分为观察组和对照组，每组43例。对照组采用温针灸治疗，观察组在温针灸基础上采用拍打委中穴刺络放血治疗。结果治疗组患者血清中IL-1、IL-6含量低于对照组，β-内啡肽含量高于对照组（P < 0.05）。

4 小 结

针灸是治疗LDH安全有效的疗法，方法多样，适用于多种证型，不良反应小，能够迅速缓解患者的症状，可单独使用也可联合其他疗法使用。然而，针灸治疗LDH的研究也存在一些问题。

①缺乏科学严谨的研究设计，疗效评价不统一，影响研究结果的信服力。②关于针灸治疗的机制研究较为薄弱，各家学说难以得到科学验证。③多种疗法联合应用虽然提高了临床效率，但难以筛选出最佳方案。④研究缺乏大样本，随访时间较短。

⑤针灸的治疗效果不仅有疼痛消长的主观症状判定，还有LDH临床相关体征及影像学的改善，目前研究中疗效评价大多选用疼痛是否缓解作为标准，单一使用该方法较为局限。⑥针灸治疗腰痛或腰腿痛的疗效已被临床所证实，然而针灸治疗LDH以何种途径起效，值得进一步商讨。因此，针灸治疗应科学严谨地设计研究，加强基础研究，探究针灸各种方法的作用机制，选择合理有效的指标评价疗效，借鉴有效的针灸疗法加以推广，提高临床疗效。

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收稿日期：2019-08-30;修回日期：2019-10-18