刘兆平，谢 辉，曾满萍，李国民，孙 伟，曹纪保，邓加勤

（郴州市第一人民医院，郴州 423000）

痉挛性偏瘫是卒中后较为常见的并发症，临床以上肢屈肌、下肢伸肌痉挛多见，重者可致患肢疼痛、主被动运动受限、关节挛缩，久之影响肢体功能和日常活动能力。早期动态评定痉挛状态、并及时给予有效干预，对患者的整体康复至关重要［1］。近年研究显示：综合康复训练、虚拟现实技术、药物、矫形器等治疗方法可以不同程度改善痉挛性偏瘫，但因治疗费用高、疗效难持久，病情易反复［2-4］。冲击疗法是郴州市第一人民医院康复医学中心谢辉教授团队在长期的临床实践中总结的一套以中医推拿疗法与西医康复相结合为理论基础，根据病因、病机及康复评定分析，通过施术者徒手快速施力、快速撤力、反复发力等冲击定向治疗；牵伸训练即运用外力和手法牵伸短缩或挛缩组织并使其延长。在研究中，我们发现两法联用能更好的降低肌张力、更有效的舒缓肌肉痉挛、改善局部血运、减轻肌纤维化，进而促进患者稳步康复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究依据纳入、排除标准，选取2017年06月～2018年12月在我院神经康复病区住院的初发脑卒中并发痉挛性偏瘫患者60例。所有患者按入院先后及数字表法随机纳入对照组、冲击疗法组、冲击疗法+牵伸训练组，各20例。三组患者的基本资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法对照组：在脑出血、脑梗死等对症支持治疗、护理基础上，尽早进行综合康复训练，1次/天，6次/周，2周为1疗程，连续治疗4周（2疗程）。包括：（1）体位转移、良肢摆放等日常训练；（2）站立平衡、主被动运动、步态训练等运动疗法；（3）电针、推拿等传统中医理疗项目；冲击疗法组在对照组的基础上增加冲击疗法项目，操作要点如下：（1）精准评估，确定痉挛部位及肌肉；（2）徒手以揉、拿、按、点、拍等手法施术于患侧痉挛肢体，协助患者充分放松痉挛肌肉；（3）依据解剖学结构及康复评定结果，固定近端骨骼，握拳徒手或采用康复锤（项目组自制）反复、快速锤击患者的痉挛部位及周围；（4）施力技巧以具有冲击力并且快速的发力方式反复作用于痉挛部位，总体冲击力度以患者能耐受为原则，切忌用力过猛；（5）时间与疗程：每次30min左右，1次/d，6次/周，2周为1疗程，连续治疗4周。冲击疗法+牵伸训练组：在乙组治疗的基础上再给予牵伸训练，操作要点如下：（1）牵伸前先进行康复评估；（2）牵伸方法：根据患者活动受限的情况，利用特殊的抑制/促进技术如PNF手法来治疗，主要手法有：收缩-放松，保持-放松，慢反向-维持-放松；（3）牵伸强度：以低强度长时间的持续牵伸为宜；（4）时间与疗程：被动牵伸持续时间每次30～60s、休息15～20s，每次15～20min，1次/d，6次/周，2周为1疗程，连续治疗4周。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 疗效评定所有入组患者治疗前、治疗1疗程后、2疗程后各评定一次，尽量固定由一名康复医生采用统一标准在双盲状态下进行康复评定。

1.3.1 运动功能评定采用Fugl-Meyer 运动功能评分量表（FMA）简化版［5］，对患侧肢体的运动功能进行康复评定。上肢、下肢分别33和17个条目，每个条目0～2分、满分100分，评分越高，提示运动功能接近正常。

1.3.2 日常活动能力评定采用 Barthel氏ADL 指数记分法（MBI）［5］，评分≤ 40 分提示生活完全或大部分不能自理；41～60分提示生活部分自理；≥61分提示生活能够自理。

1.3.3 肌张力评定采用改良Ashworth痉挛量表（Modified Ashworth Scale，MAS）［5］，肌张力分为0-Ⅰ-Ⅰ+-Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ级共6级，分级越低，提示肌张力越接近于正常；分级越高，提示肌张力越高或被动运动阻力越大。

1.4 统计学方法采用 SPSS 18.00统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后FMA、 MBI评定结果比较治疗前，三组患者的FMA、MBI评分比较无统计学差异（P>0.05）；治疗1、2个疗程后，三组患者的运动功能（FMA）、日常活动能力（MBI）评分均较治疗前有所提高（P<0.05），与同期对照组、冲击疗法组相比，冲击疗法+牵伸训练组的运动功能和日常活动能力改善明显优于对照组、冲击疗法组（P<0.05），见表2。

2.2 三组患者治疗前后肌张力MAS分级评定结果比较治疗前，三组患者的肌张力评级情况比较无统计学差异（P>0.05）；治疗1、2个疗程后，三组患者的肌张力评级均较治疗前降低，且冲击疗法+牵伸训练组患者的肌张力改善明显优于对照组、冲击疗法组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 三组患者治疗前后肌张力MAS分级比较（例）

3 讨论

脑卒中已经成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病，且发病年龄不断年轻化。随着急救水平与诊疗技术的提高，其病死率逐年下降，但致残率居高不下。相关资料显示：60～80%脑卒中患者会出现不同程度的偏瘫肢体痉挛［6］。临床上，常以上肢屈肌、下肢伸肌痉挛多见，严重者可致患侧痉挛肢体疼痛，并影响其主被动运动，久之造成关节挛缩，影响坐站平衡及日常活动。患肢肌张力高、肌痉挛、关节挛缩等成为后遗症中最棘手的问题，是卒中康复的核心和难点［7.8］。能否有效的降低肌张力、控制痉挛，进而诱发部分分离运动，是提高整体康复效果的关键9］。

本研究通过治疗前、后对患者的运动功能（FMA）、日常活动能力（MBI）、肌张力（MAS）评定来评价临床疗效，结果显示：治疗1、2个疗程后，三组患者的运动功能（FMA）、日常活动能力（MBI）评分均较治疗前有所提高，与同期对照组、冲击疗法组比较，冲击疗法+牵伸训练组的运动功能和日常活动能力改善明显优于对照组、冲击疗法组；在肌张力改善方面，三组患者的肌张力评级均较治疗前降低，但冲击疗法+牵伸训练组患者的肌张力改善明显优于对照组、冲击疗法组。可见，在综合康复治疗的基础上，联合采用冲击疗法和牵伸训练系统治疗卒中后痉挛性偏瘫效果明显。冲击疗法是以中医推拿手法和西医康复理论为基础的科学手法，此法建立于扎实的解剖学基础和精准的康复评定之上，施术者快速施力、快速撤力、反复发力，受术者重复受力、震动；牵伸训练即运用外力和手法牵伸短缩或挛缩组织并使其延长［10］。两项治疗联用，可对抗上肢屈肌、下肢伸肌优势，促使拮抗肌与主动肌维持平衡，更好的降低肌张力，使患肢肌肉异常痉挛得到缓解、患肢肌肉活动力量明显增强、活动范围扩大，局部血液循环得到改善，肌纤维化进一步减轻，有效防止肌肉萎缩［11］。

本研究过程中，参与治疗的康复治疗师、康复评定师均经过研究前的相关培训、取得相关资质，这样既保证了治疗效果，也确保了康复评定的客观一致性。目前，冲击疗法联合牵伸训练改善卒中后肌痉挛的临床机理及远期疗效还在进一步研究中，也期待进一步扩大样本量、多中心进行研究，为临床治疗卒中后痉挛性偏瘫选择更优的治疗方案提供科学依据。