老年脓毒症胃肠功能障碍的中医证素分布及其针刺疗效观察

2020-09-12徐畅梁建峰李智勇

世界中医药 2020年16期

徐畅梁建峰李智勇

摘要目的：探讨针刺对于老年脓毒症合并胃肠功能障碍的临床疗效，探讨针刺治疗对于不同证型的缓解程度。方法：选取2018年8月至2019年8月北京老年医院收治的老年脓毒症胃肠功能障碍患者80例作为研究对象，记录一般资料、四诊信息，填写病例调查表，根据证型不同，在常规治疗基础上联合针刺治疗。记录中医症状评分的改善情况、胃肠功能相关参数及实验室指标的缓解程度，进而评价针刺治疗的效果，以及各证型间效果的差异。结果：纳入的80例老年脓毒症胃肠功能障碍患者中，以热证、痰证、瘀证等实证为多见。接受针刺治疗后APACHE Ⅱ，以及WBC，hs-CRP等炎性反应因子均有显著的改善（P<0.05），此外与治疗前比较，IFABP、肠鸣音次数、腹内压、中医症状積分等等亦有显著统计学意义。对于不同证型的分层分析，显示热证与痰证，针刺治疗效果明显。结论：针刺治疗可以老年脓毒症胃肠功能障碍，尤其是对于中医辨证属热证、痰证者临床症状改善更为明显。针刺或可作为该疾病的潜在治疗方式，值得进行大样本的深入研究、评价。

关键词脓毒症;胃肠功能紊乱;中医证素;针刺;疗效评价

Abstract Objective：To explore the clinical effect of acupuncture on senile sepsis with gastrointestinal dysfunction，and explore the degree of relief of acupuncture treatment for different syndromes.Methods：A total of 80 elderly sepsis patients with gastrointestinal dysfunction admitted to Beijing Geriatric Hospital from August 2018 to August 2019 were selected，general information，four-diagnosis information were recorded，and the Case Report Forms were filled.According to different syndromes，acupuncture treatment on the basis of conventional treatment were given.The improvement of TCM symptom scores，gastrointestinal function related parameters and the degree of remission of laboratory indicators were recorded and then the effect of acupuncture treatment and the difference of effect among various syndrome were evaluated.Results：Among the 80 elderly sepsis patients with gastrointestinal dysfunction，the heat syndrome，phlegm syndrome，and blood stasis syndrome are more common.After acupuncture treatment，APACHE Ⅱ，WBC，hs-CRP and other inflammatory response factors were significantly improved （P<0.05）.In addition，compared with before treatment，the improvement of IFABP，bowel sounds，intra-abdominal pressure，TCM symptoms scores and so on are also statistically significant.For the stratified analysis of different syndromes，it showed that acupuncture had better effect on the heat syndrome and phlegm syndromes.Conclusion：Acupuncture can treat gastrointestinal dysfunction in elderly sepsis，especially for those with heat syndrome and phlegm syndrome based on TCM differentiation.Acupuncture may be used as a potential treatment for the disease，and it is worthy of in-depth study and evaluation of large samples.

Keywords Sepsis; Gastrointestinal dysfunction; TCM Syndrome Elements;Acupuncture; Therapeutic effect

中图分类号：R246.1 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.032

脓毒症是继发于危重疾病和重症感染后的致命性器官功能障碍，长期以来，都是重症监护病房中的首要致死原因[1]。老年患者多合并有复杂的基础疾病，并普遍存在脏器功能不全，免疫系统受损等情况，这些因素更加剧了脓毒症的发生，且老年脓毒症患者常常以胃肠功能障碍作为首发症状[2]。然而，目前临床上促胃肠动力药的种类选择和疗效有限。中医药在胃肠道常见疾患中，具有独特的治疗优势，但在危重症治疗中应用鲜有报道。本研究拟通过收集归纳老年脓毒症的中医证型特征，在此基础上观察各证型接受针灸治疗后胃肠功能障碍的缓解程度，从而为中西医结合治疗胃肠道功能障碍提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2019年8月北京老年医院收治的老年脓毒症胃肠功能障碍患者80例作为研究对象，于入院期间运用针灸治疗，其中男40例，女40例，平均年龄（83.9±7.40）岁。

1.2 诊断标准脓毒症诊断标准参考2016脓毒症和脓毒症休克管理国际指南[3]，即感染+器官功能障碍全身炎性反应。胃肠功能障碍诊断采用2015年“95庐山会议”MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[4]，轻度或重度腹部胀气、肠鸣音减弱或消失、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡，符合1项即可诊断。

1.3 纳入标准符合上述脓毒症诊断标准和胃肠功能障碍诊断标准，且于入院期间接受了针灸治疗的病例。

1.4 排除标准不符合纳入标准的患者;临床病历资料不全的患者;胃肠道为原发病的患者;年龄<65岁的患者。

1.5 脱落与剔除标准因本研究为回顾性病历分析，不存在脱落问题。

1.6 治疗方法常规病因治疗，参照2016年脓毒症休克处理国际指南，予以抗感染、液体复苏、营养支持治疗、促胃肠动力药辅助治疗。此外加用针刺治疗，20 min/次，1次/d，连续7 d。主要治疗选穴为内关、中脘、天枢、足三里，根据中医辨证分型的不同，加配太冲、三阴交、涌泉、水分等，得气后进行行针。热证、痰证及瘀证运用轻插重提泻法，而阴虚证、阳虚证则施以重插轻提补法，6次之后，留针10 min。

1.7 观察指标

1.7.1 人口学资料年龄、性别、身高、体质量。

1.7.2 病情资料感染来源，原发疾病，24 h内急性生理和慢性健康状况评分（A-cute Physiology and Chronic Health Evaluation APACHEⅡ）评分、中医临床主要症状中，中医临床主要症状中，主症需有“脾胃气虚，肠燥热结”，表现为身疲气短、乏力、食少腹胀，大便秘结。其他次要证证依据2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]及2013脓毒症中西医结合诊治专家共识[6]。相关规定，结合胃肠功能障碍的临床表现，编制临床病例观察表，包括患者症状、体征、舌象、脉象等中医四诊信息。见表1。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 病情严重程度接受治疗前及接受针刺治疗第7天APACHEⅡ评分。

1.8.2 实验室指标于治疗前及治疗后第7天抽取患者静脉血。检测包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）值变化及生化标志物血清肠型脂肪酸结合蛋白（IFABP）、二胺氧化酶（DAO）和肠三叶因子值（ITF）等。

1.8.3 胃肠功能指标 1）胃肠动力功能指标：于治疗前及治疗第7天抽取空腹静脉血3 mL，检测MTL、GAS、VIP等指標。2）肠鸣音次数计量：通过听诊测量肠鸣音，以1 min为1个测量周期。正常：3～5次/min;轻度减弱或亢进：2～3次/min或>5次/min;明显减弱：1～2次/min;偶有或消失：0～1次/min。3）腹内压：患者平卧位，排空膀胱尿液后，注入25 mL约40 ℃的生理盐水，1 min后测压。以腋中线为0，在呼气末测定，腹内压增高分级：Ⅰ级：IAP 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）; Ⅱ级：IAP 15～24 mm Hg;Ⅲ级：IAP 25～35 mm Hg;Ⅳ级：IAP>35 mm Hg。

1.8.4 中医症状改善情况参照中国中西医结合学会消化分会制定的胃肠疾病中医证候评分表，在治疗前及治疗第7天进行评分。

1.9 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，连续变量用（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验或方差分析，计数资料用百分数表示，2组组间比较用χ2检验;采用Logistic回归分析独立危险因素;因血清hs-CRP浓度呈偏态分布，经对数转换后进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察病例一般情况共纳入在我科诊断为脓毒症胃肠功能障碍的患者80例，平均年龄（83.9±7.40）岁，性别比例：男50%，女50%。基础疾病中以神经系统疾病多见，多达40例（50%），主要包括陈旧性脑梗、脑出血术后、阿尔兹海默病;此外心血管疾病位居第二，共25例（31.3%），糖尿病18例，呼吸系统疾病15例，肾脏疾病10例，另有一例为骨折后保守治疗患者。此次入院的感染灶，以肺部感染最为多见，共69例（86%），泌尿系感染、急性胰腺炎各有5例、菌血症1例。根据脓毒症专家共识的推荐，对于80例患者进行中医辨证分型，结果显示80例患者中热证34例（42.5%），痰证23例（28.8%），阴虚证2例（2.5%），阳虚证12例（15%），血瘀证9例（11.3%）。可见此次纳入的老年脓毒症胃肠功能障碍患者中以痰、热证为多见。见图1。

2.2 纳入研究病例的症状改善情况 80例病例接受针刺治疗前后APACHEⅡ评分改善有统计学意义（P<0.05）。治疗后炎性反应指标WBC和hs-CRP较治疗前有明显的降低（P<0.05）。胃肠功能的评估显示，IFABP值治疗后同治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。经过治疗肠鸣音次数也有显著增加，腹内压较治疗前也有明显降低（P<0.05）。胃肠疾病中医证候评分显示，治疗后患者中医症状明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 不同证型针刺治疗效果对于不同证型患者，针刺治疗后胃肠功能改善进行分层分析，各证型间炎性反应因子，胃肠功能障碍评分、胃肠动力功能指标等差异均无统计学意义。而对于组间中医证候评分的比较，提示，其中以热证、痰证治疗后效果最为明显（P<0.05）。见表3。

2.4 证素分布与临床指标相关性分析分别研究年龄、性别、hs-CRP、降钙素原（PCT）、cTNI、BNP、氧合指数、凝血功能（APTT、INR）等因素在热证与非热证、痰湿与非痰湿、阳虚与非阳虚的分布情况。共纳入上述共计9个自变量进行分析，逐一进行正态性检验，符合正态分布的，采用t检验;非正态分布的指标，进行非参数秩和检验（Mann-Whitney Test）。进一步得出差异有统计学意义的因素，将其作为自变量，证素作为因变量，进行二分类Logistic回归分析。结果未显示各理化指标与特定证素存在相关性。

3 讨论

脓毒症一直以来都具有较高的病死率，是重症医学关注的重点难点课题。据不完全统计，脓毒症在急诊科和ICU的发病率高达28%，脓毒症休克导致的死亡更是高达40%[7]。大量的临床及实验研究显示，胃肠道功能障碍与脓毒症密切相关。早在上世纪就有学者提出“肠道是发生MODS的原动力”，胃肠道功能障碍可直接影响脓毒症的严重程度及病死率。应激反应导致胃肠道黏膜机械屏障受损，微生态紊乱及细菌/内毒素移位是脓毒症胃肠功能障碍的主要病理变化。临床症状主要表现为腹胀、胃潴留、泄泻、便秘以及胃肠道出血等。中医学对脓毒症并无相应的记载。而脓毒症胃肠功能障碍的临床症状，可以与中医内科学“腹胀”“痞满”“泄泻”“便血”等对应。

既往对本病的中医证候分析，提示本病以虚实并见为多见。与本研究的结果一致，孔立等[8]通过病例分析，指出本病以虚实并见，其中以肠热腑实、痰湿蕴脾等为多见。此外赵国桢等[9]通过临床证候分析得出脓毒症脾胃功能障碍以气虚为主，常常合并血瘀与痰饮，而实证多是痰热扰神所致。本研究提示老年脓毒症脾胃功能障碍以热证、痰证居多。或因纳入病例多为脓毒症急性期，故而临床表现出实证居多，与既往气虚为主的研究结果不一致。未来将进一步完善中医症状量表，扩大观察病例，进而获得更为全面和客观的证素分布特征。

根据我国中西医结合脓毒症专家共识推荐[6]，确诊脓毒症肠道功能障碍后可采用中医通理攻下疗法[10]。在此基础上，许多学者对于中医治疗脓毒症胃肠功能障碍也做了不断的探索，为该疾病的中医治疗积攒了一定的经验，诸如口服承气汤以及灌肠等[11-12]。而老年人作为特殊的群体，在胃肠功能较弱，一味攻伐可能伤及正气，故而临床上针对此类患者的治疗较为保守。如张飞虎强调，在攻下通里的同时，应顾护正气，故而选用半夏泻心湯等改善胃肠动力[13]。除传统的中药汤剂治疗外，针对脓毒症胃肠功能障碍的特殊性，近年来许多专家对于中医外治法在重症监护的应用，也进行了一定的探索。目前报道对于脓毒症胃肠功能障碍有改善作用的外治法包括针刺、穴位贴敷、灌肠、热熨等[14-15]。我科长年治疗管理脓毒症胃肠功能障碍患者，积累了较多的临床经验。对于老年脓毒症胃肠功能障碍的患者，在常规治疗的基础上，联合针刺治疗，获益颇大。根据该病脾胃气机不畅的观点，以天枢、中脘、足三里为主穴条理脾胃气机，从而改善胃肠功能。此外结合基础疾病，以及老年人病理特点，配合太冲、三阴交、涌泉等穴位，在调畅气机同时发挥补益气血之功效。根据治疗后的胃肠功能评分提示，针刺治疗对于热证、痰症具有明显的改善作用。而虚证患者改善有限，可能是由于观察病例中虚证病例数有限，此外虚证患者，病症较重，临床治疗收效有限。故而，未来可以设计更为研究的队列研究，并尽可能扩大样本量，在此基础上更为客观的评价针刺治疗的效果。

再次，多种理化指标，被认为与脓毒症脾胃功能障碍密切相关，比如PCT、CRP、WBC等都被认为是评估脓毒症严重程度的最有价值临床指标。既往研究亦提示理化指标与预后存在关联[16]。在本研究中，拟通过比较不同证素间理化指标的分布差异，进而获得诊断特定证型的生物标记物。但是因本研究只是探索性研究，收集病例数有限，故不同指标在各证素间的分布，并没有统计学意义。未来或将开展更深入全面的研究，为老年脓毒症胃肠功能障碍提供更为深入和详实的诊断、治疗依据。

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