贺晶 苏茁威 郭凡

摘要 目的：探讨围针刺推拿治疗膝骨性关节炎的临床疗效及其作用机制。方法：选取2017年11月至2018年12月南京中医药大学国医堂门诊、栖霞区仙林医院门诊及江苏省中医院治疗的膝骨性关节炎患者62例作为研究对象进行回顾性研究，按照治疗方不同分为对照组（n=30）和观察组（n=32），对照组采用常规针灸推拿的方法，主穴：阳陵泉、阿是穴、大杼、膝眼、血海、梁丘，配穴随证加减，平补平泻，结合推拿。观察组采取膝关节周围腧穴及阿是穴密集围针刺结合推拿。6次为1个疗程，连续治疗2个疗程后记录2组症状、体征积分及治疗有效率，2个月后随访再次评估。结果：2个疗程后，观察组治疗有效率达93.75%（30/32），高于对照组86.67%（26/30）。2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.02）。围针刺推拿组治疗后VAS评分低于常规针推组，差异有统计学意义（P<0.02）。2组治疗前WOMAC比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后WOMAC评分均较治疗前下降，观察组WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用围针刺结合推拿治疗膝骨性关节炎操作简便，可快速改善患者症状，恢复关节功能活动，提高生命质量，远期疗效肯定。

关键词 围针刺法;膝骨性关节炎;临床观察;推拿;症状;联合治疗;回顾性分析;随机对照试验;生命质量

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy and action mechanism surrounding acupuncture combined with massage for the treatment of knee osteoarthritis（KOA）.Methods：A total of 62 patients with knee osteoarthritis admitted to the outpatient clinic of Guoyitang，Nanjing University of Chinese Medicine，Xianlin Hospital of Qixia District and Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine from Nov.2017 to Dec.2018 were selected and were divided into a control group and an observation group according to different treatment methods，with 32 cases in each group.In the control group，the mainly acupoints were：Yanglingquan（GB34），Ashi point，Dazhu（BL11），Xiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Liangqiu（St34），the matching points changed with symptoms，mild reinforcing and attenuating，combined with massage.The observation group chose acupoints around the knee joint and Ashi point and surrounding acupuncture combined massage.6 times were one course.After 2 consecutive courses，the symptom，sign score and the effective rates of the 2 groups were recorded，follow-up assessment was conducted again after 2 month.Results：After 2 courses，the effective rate was 93.75%（30/32）in treatment group，which was higher than 86.67%（26/30）in control group.Conclusion：The use of surrounding acupuncture and massage on treating knee osteoarthritis is simple and convenient，which can relieve the symptoms of patients quickly and recover the function of joint movement and improve the quality of their life.The long-term efficacy is also positive.

Keywords Surrounding acupuncture; Knee osteoarthritis（KOA）; Clinical observation; Massage; Symptoms; Combined treatment; Retrospective analysis; Randomized controlled trial（RCT）; Life quality

中图分类号：R245;R684 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.027

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）指因膝关节软骨变性，骨质增生，伴滑膜炎性反应，最终诱发膝关节功能障碍的慢性、进行性疾病，随着我国人口老龄化，KOA患者发病率、致残率日渐增高[1]，如何高效缓解疼痛，最大程度恢复关节活动度，提高患者生命质量也成为临床一大难题。目前KOA治疗方法较多，主要包括手术、药物、针灸推拿等。手术治疗创伤大，费用较高，西医药物短期可有效缓解症状，长期使用不良反应较多[2-3]，中医药物虽能有效避免其不良反應，但中医辨证分型较为繁琐，药方多、见效缓慢，远期疗效欠佳，也给临床诊治带来不便。基于此，我们共收治62例KOA患者进行临床研究观察，发现围针刺结合推拿治疗KOA疗效颇佳。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2018年12月南京中医药大学国医堂门诊、栖霞区仙林医院门诊及江苏省中医院治疗的KOA患者62例作为研究对象进行回顾性研究，按照治疗方不同分为对照组（n=30）和观察组（n=32）。对照组中男13例，女17例;年龄47～75岁，平均年龄（59.13±8.15）岁;病程0.5～11年，平均病程（4.93±2.75）年。观察组中男12例，女20例;年龄47～73岁，平均年龄（60.70±8.61）岁;病程0.5～12年，平均病程（4.43±2.73）年。2组一般资料（性别、年龄、病程）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准 参考美国风湿病协会制定的KOA诊断标准制定[4]。1）膝痛>1个月;2）X线片示关节边缘骨赘形成;3）关节液检查符合骨性关节炎;4）年龄≥40岁;5）晨僵≤30 min;6）关节活动时有骨摩擦音。满足1）+2）条或1）+3）+5）+6）条或1）+4）+5）+6）条者，可诊断为KOA。

1.3 纳入标准 1）符合上述诊断标准者;2）年龄45～80岁;3）自愿签署知情同意并能配合治疗者。

1.4 排除标准 1）不符合诊断标准及纳入标准者;2）合并针推禁忌证者;3）膝关节外伤史致韧带撕裂或骨折者。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗同时接受其余干预措施者;2）依从性差，无法定期治疗者;3）病情进行性加重，需进行手术者。

1.6 治疗方法 对照组针刺、推拿分别参考中国中医药出版社教材《针灸治疗学》[5]《推拿治疗学》[6]中KOA的治疗，观察组为围针刺结合推拿，2组均选取华佗牌0.30 mm×40 mm的无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司制造）。

1.6.1 对照组 1）针刺：主穴：阳陵泉、阿是穴、大杼、膝眼、血海、梁丘。辨证配穴：痰湿偏盛者配阴陵泉、公孙、足三里、丰隆;瘀血内阻者配膈俞、三阴交;寒湿偏盛者配气海、命门、腰阳关、关元;肝肾亏虚者配肝俞、肾俞等;随证加减。患者仰卧位，膝盖下可放置棉垫支撑，穴位皮肤消毒，诸穴常规操作，平补平泻，留针约20 min，中间不施以行针手法。2）推拿：出针后患者取仰卧位先于膝患部周围使用小鱼际扌 衮法，约3 min，再以按揉法操作于内膝眼、犊鼻、血海等膝关节周围穴位，约5 min，在髌韧带、内外侧副韧带交替施以弹拨、按揉法约3 min，辅以膝关节被动运动：如旋转、屈伸等，最后以擦法操作于患膝周围，达到稍有透热感即可。

1.6.2 观察组 1）围针刺选穴：在对照组局部主穴的基础上加用膝关节周围腧穴：委阳、鹤顶、阴市、委中、足三里、阴陵泉、阴谷、膝关、膝阳关、曲泉等。患者仰卧位或侧卧位，膝盖下可放置棉垫支撑穴位消毒，犊鼻穴和内膝眼均向膝内透刺，余穴均直刺入0.8～1.2寸，病情重侧宜多针，手法宜轻、浅、慢、时间短为主，病情轻侧宜少针，手法宜重、深、时间长为主，余穴以平补平泻法为主，留针20 min，期间不行针。2）推拿操作同对照组。

2组均隔日治疗1次，6次为1个疗程。分别于治疗前及2个疗程后计算积分。并随访2个月观察远期疗效。

1.7 观察指标 1）疼痛：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分，画一条10 cm的直线，起始端为0，代表无痛;末端为10，代表剧烈疼痛;0～10疼痛的强度依次递增，让患者依据主观感受在直线上标注记号;2）采用加拿大膝關节退行性骨关节炎症状及肢体功能评定指数（WOMAC index of OA）分别从疼痛，僵硬及功能活动3个主要症状评估膝关节，共24项。Ⅰ级>40分;Ⅱ级20～39分;Ⅲ级10～19分;Ⅳ级0～9分。分别在治疗前，治疗2个疗程后完成评分，双侧KOA患者记录较严重的一侧。

1.8 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]中KOA相关的分级标准：根据疗效指数，临床疗效等级分为临床治愈、显效、有效、无效四级。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合则采用秩和检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例患者均按疗程完成治疗，无脱落病例。

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组治疗有效率大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2个月后随访进行再次评估，观察组治疗有效率大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者VAS和WOMAC评分比较 2组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.02）。围针刺推拿组治疗后VAS评分低于常规针推组，差异有统计学意义（P<0.02）。2组治疗前WOMAC比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后WOMAC评分均较治疗前下降，观察组WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 典型案例 某，女，56岁，2018年3月15日初诊。主诉：右膝关节疼痛、活动受限2年余，加重1个月。患者近2年阴雨天或劳累后偶感右膝关节疼痛，休息或外用奇正消痛贴后可减轻，近1个月频繁发作，疼痛加重，活动受限，于南京市中医院行右侧膝关节X线正侧位片：胫骨平台关节缘见唇样骨质增生，关节间隙变窄，膝关节退行性改变。经口服药物，敷贴等治疗后，效不佳，遂于我院门诊就诊。刻下：右膝关节疼痛、肿胀，活动受限，受寒加重，热敷缓解，纳寐可，二便调。否认外伤史。

查体：右膝关节未见明显畸形，局部肿胀，按之稍有凹陷，举手即起，膝关节内侧间隙压痛（+），内侧皮肤稍紧张，颜色及温度正常，浮髌试验（-），侧副韧带损伤试验（-），麦氏征试验（-），抽屉试验（-），挺髌试验（-），膝关节活动度0°～50°。舌淡苔白腻，脉沉细弦。中医诊断：膝痹症（寒湿痹阻）;西医诊断：KOA。嘱行右膝关节MRI检查，患者拒绝。遂予围针刺。选用阿是穴、犊鼻、膝关、阳陵泉、鹤顶、梁丘、内膝眼、血海、阴市、阴陵泉，其中内侧穴位密集针刺，得气即止，不行针，犊鼻穴和内膝眼均向膝内透刺，外侧足三里、阳陵泉、梁丘等直刺，重刺激，10 min行针1次。留针20 min后行推拿。隔日治疗1次，3次治疗后，患者膝关节疼痛缓解明显，活动较前改善，肿胀稍退。2个疗程后，疼痛不显，无肿胀，右膝关节活动度0°～120°，下地行走良好。随访2个月未复发。

3 讨论

膝关节解剖结构极为复杂，由半月板、韧带、关节囊、肌肉和骨骼等共同维持膝关节的动静态平衡。其作为人体最大关节，负重极大，任何外来的冲击和不当的姿势都易造成关节及关节周围组织的损耗，研究表明家族史，年龄，肥胖，糖尿病，滑膜炎，先天性低免疫力，下肢对位情况（膝外翻和膝内翻），关节形状和发育异常，外伤和代谢综合征引起的炎性反应等均是KOA高危致病因素[3，8]。现代医学发现生物性和力学因素的相互作用，导致关节软骨退变降解、滑膜炎性反应、骨增生等改变是其发病基础，病变的不同时期累及不同的组织。中医学属于“骨痹”“痿证”等，早期以“筋伤”为主，表现为肌肉、韧带、筋膜等损害，日久病邪向内，累及骨，后期发展为筋骨同病，结合中西医认识，本病防治原则为筋骨并重[1，9]，治疗重点在于尽早改善患者症状、体征，阻断病邪侵袭，疏通阻滞经络，畅行周身气血，调节机体阴阳，使病变部位处于“通”“荣”之中[10]，以恢复“筋调骨顺”的平衡状态。

《灵枢·官针》记载，多针平刺向病变的中心以驱邪外出，状似围剿敌寇的针刺方法是为“围刺法”，在十二刺中的“扬刺”和五刺之“豹文刺”的基础上演变而来，临床上多配合电针、中药、艾灸、推拿、拔罐放血等用于皮肤疾病（带状疱疹、囊肿型痤疮、斑秃等）、肱骨外上髁炎（网球肘）、肩周炎、乳腺肿块、结节等病的治疗[11]。本研究中使用“围针刺”法区别于“围刺”之向心性平刺，结合KOA病变特性及患者临床症状，以膝关节为中心，取膝关节周围之相关穴位和痛点围绕针刺，包括常规直刺、斜刺或透刺等，采取膝关节患侧或肌肉紧张侧密集针刺，健侧或肌肉松弛侧少针刺，施以提插补泻手法，以松其紧，紧其松，平衡膝关节内外肌肉应力。利用腧穴所在、主治所及的近治特点，通过密集针刺于病变部位强刺激，扩大针感传导范围，其结合推拿治疗KOA的作用机制主要可能有：1）肌肉作为关节的动力稳定结构，研究发现，肌肉效能降低，关节功能活动控制失常是KOA发生发展的重要因素。围针刺的针对病情轻重侧的针刺数量、手法的变化，配合推拿直接作用于患膝，解除肌肉痉挛，改变局部的内外生物学压力，促进局部微循环，从而增强肌肉力量，恢复肌肉协调性，以达到患膝内外侧肌力平衡状态，恢复其外源性稳定[12-13];2）围针刺推拿作用于病变局部，松解粘连组织，改善患膝营养循环和供血状态，辅助清除体内自由基，促进机体修复受损软组织及骨质结构[14-15]，继而恢复关节生理功能;3）通过作用于炎性反应递质，降低炎性物质释放，消除炎性刺激和影响神经肽类物质释放、表达2个途径，发挥消肿镇痛作用[16]。《顾氏医镜》载“至虚有盛候”主要讲内科疾病真虚假实证，从肢体经络病考虑凡肌肉筋骨疲软之处，也极可能是邪聚之所。《素问·调经论》有言“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨”，主张筋骨病以局部治疗为主。研究亦显示KOA治疗选穴以局部取穴为原则[17-18]，围针刺法操作简便，将中医较为繁琐的辨证分型选方简化，执简驭繁，直攻受邪之地，增强针刺推拿协同作用，以集中快速取得疗效。

目前中医治疗本病的治疗手段多样化，针灸推拿治疗KOA疗效显著，且具备费用低，可操作性强等优点，成为中医临床常用的极具特色疗法[19]。查阅近年来针灸推拿治疗本病的相关文献发现，虽研究本病治疗的文献诸多，但大部分文献都侧重于不同治疗方法的综合使用、穴位的选择、对本病进行传统的中医辨证、分经论治，虽有部分医家提出膝关节疾病应重视“肌骨同治”或“围刺”髌周，然尚未有医家明确指出如何在治疗中去平衡膝关节周围软组织张力。本研究以膝关节为中心，治病求本，采用围针刺法结合推拿，通过调整操作手法的“补泻”，改变刺激量，达到轻刺激以减压，重刺激以调衡的目的。重新调整骨骼肌的应力分布，也更有利于干预KOA病变进程，远期疗效的维持[20-21]。

本研究结果常规针推组的治疗有效率达86.67%，围针刺推拿组有效率高达93.75%，证明2组治疗KOA均有较好的疗效，围针刺推拿组稍优于常规针推组，能显著提高患者生命质量，同时在远期疗效观察上存在明显优势。本研究发现，目前较少人使用围针刺推拿治疗KOA，如何进一步扩大临床试验病例样本，选取更客观的临床指标，以及更有效的选择围针刺穴位及围针刺密度、深度、方向，刺激量的大小等方面仍需深入探討。

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（2019-05-24收稿 责任编辑：杨觉雄）