梁俊杰 魏明清 倪敬年

摘要 帕金森病非运动症状目前尚无有效疗法，严重影响患者的生命质量。通过整理第五批全国名老中医田金洲教授诊治帕金森病非运动症状的临床经验，发现升清降浊法对便秘、乏力、失眠等非运动症状有效。现将升清降浊法及其用药规律总结如下，供同道参考。

关键词 帕金森病;非运动症状;升清降浊法;名医经验

Abstract There are no effective treatments for non-motor symptoms of Parkinson′s disease，which seriously affects the quality of life of patients.This article has compiled the fifth batch of national famous old Chinese medicine practitioner TIAN Jinzhou′s clinical experience in treating non-motor symptoms of Parkinson′s disease.It is found that raise the clear and direct the turbid downward methods is effective for non-motor symptoms such as constipation，fatigue and insomnia.The method of raise the clear and direct the turbid downward and the prescription rules are summarized to share with the peer.

Keywords Parkinson′s disease; Non-moter symptom; Raise the clear and direct the turbid downward method; Famous physician′s experience

中圖分类号：R249.2/.7;R742.5 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.026

帕金森病（Parkinson′s Disease，PD）是一种神经变性病，主要临床表现为静止性震颤、姿势反射障碍、肌强直及运动迟缓[1-2]等运动症状，但近年来越来越多的研究集中于非运动症状的治疗，如便秘、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疲乏等非运动症状[3-5]。我国帕金森病患患者数已超过200万，其中65岁以上人群患病率为1.7%[6]，超过90%的PD患者因出现非运动症状而影响生命质量[7]，增加了患者的医疗负担，严重影响了患者的生命质量。目前西药对于帕金森病非运动症状的治疗尚无有效疗法[8]。田金洲教授对中医经典深入研究，认为帕金森病是清浊逆乱的整体性疾病，其伴随的某些非运动症状可看做独立的中医内科疾病，但是从单个病机入手疗效不佳，故在治疗的过程中，应当病证结合进行全面的分析。田师的临床实践为我们提供了有效的治疗思路和用药经验。

田金洲教授曾毕业于北京中医药大学，师从董建华院士和王永炎院士，获得中医内科学博士学位，后留学英国，获曼彻斯特大学临床神经科学理学博士学位，并完成了神经心理学和老年精神病学访问研究而回国，对中医药治疗帕金森病具有独到的见解，被聘为第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作及第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。作者在跟师学习过程中，总结了田金洲教授运用升清降浊法治疗帕金森非运动症状的经验，现简介绍如下。

1 帕金森病非运动症状与升降异常有关

清升浊降是人之常态，如《素问·阴阳应象大论篇》云“清阳出上窍，浊阴走下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六府”。描述了清升浊降的生理状态。“升清”和“降浊”主要依赖气机升降，升降之枢在脾胃，诚如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。可见脾胃在升清降浊的过程中起到的重要作用。清升浊降失常则疾病生，如《灵枢·阴阳清浊》曰“浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气”。“清浊相干”，也就是清浊之气不司常道而致气机升降失常，使浊气不能正常排泄，清气不能上升，成为致病因素，从而导致嗅觉减退、便秘、疲乏等症状，所以说清升浊降，枢机脾胃，功能正常则五脏和，反之病生。而帕金森病有乏力、失眠、便秘等非运动症状，与清浊不分密切相关，故田金洲教授认为帕金森病非运动症状的出现与浊不降而清不升有关，因此在治疗上提出升清降浊的理念。

而我们在前期的研究中发现[10]，采用随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验，对73例PD患者进行证候要素总结，并运用升清降浊方，结果显示最常见的证候要素为髓减（67.9%）、肝风（55.3%）、气虚（50.8%），运用升清降浊方后对PD患者的生命质量和睡眠有改善作用。通过研究帕金森病便秘[11]，对120例PD便秘患者进行证候要素得提取，得出PD便秘最常见的中医证候依次为肝风（98.3%）、髓减（90.0%）、阴虚（76.7%）、气虚（74.17%），并用升清降浊方治疗后取得明显效果。通过对PD疲劳的研究[12]，对其中医证候要素进行提取，发现PD疲劳组的各证候要素出现得频率依次为髓减（87.3%），阴虚（76.7），肝风（72.1%），气虚（62.8%），其中气虚显著高于非疲劳组（34.9%）。由此可见，除肝风、髓减外，脾虚和气虚在帕金森非运动症状中占很大比例，所以说中焦脾胃功能的失常在帕金森病非运动症状的出现起到很大作用，故通过升清降浊法，枢利中焦，使清升浊降而达到治疗效果。

2 升清降浊法用于治疗帕金森病非运动症状

2.1 以降为先 《医碥》云“盖欲升之，必先降之而后得升也”。可见，将欲升之必先降之，升清与降浊两者互根互用，相辅相成。降浊功能失常则影响升清之功能。《四圣心源》云：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降。一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。浊气上逆，则呕哕痰饮皆作，一切惊悸、眩晕……，种种诸病于是出焉”。所以浊气上逆而不能将之，则出现一系列PD非运动症状表现。中医理论认为胃气不降则心气、肺气、腑气通降失常，进而影响脾气、肝气、肾气之升。帕金森病非运动症状之便秘、乏力、多汗、失眠等皆属通降失常所致。“胃气以降为和，六腑以通为用”，故田师常用全瓜蒌15 g、枳实9 g、枳壳10 g理气降浊。其中全瓜蒌味甘、微苦，性寒，归肺、胃、大肠经，行清热泻浊通便之效;枳壳味苦、辛、酸，性温，归脾、胃、大肠经，可行气降逆;枳实味苦、辛、酸，归脾、胃、大肠经，有辛行苦降、破气消积之效，《本草纲目》亦云：“枳实、枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”。以上三药合用共奏利气降浊之功，胃气降、腑气通则使气机畅，清气得以升。

2.2 重脾升清 脾为后天之本，气血生化之源，脾主升清，“升”指的是上升、输布和升举;“清”指的是水谷精微等营养物质。而重脾不单指的是补脾，而是根据脾的生理特点来决定的，临床上脾虚倘若用大批补脾药则会出现腹胀、气壅等症状，从而达不到补脾的效果，故重脾助其运化之功，使水谷精微化生气血滋养全身。如若脾气虚弱，清阳不升，气血生化乏源可出现疲乏、头晕、纳呆等症状。田师认为帕金森非运动症状主要责之于脾胃，故常用生黄芪15 g、茯苓15 g、升麻9 g、柴胡12 g以重脾升清。其中生黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，《医学衷中参西录》云：“能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气）下陷”。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，可健脾宁心，二者合用起重脾之效。在使用黄芪、茯苓重脾时须少用升麻、柴胡，升麻乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也。升柴合用可助脾升清。脾气升清，胃气降浊，气机升降顺其道，枢机利，五脏六腑皆得滋养，内伤虚证得重脾之益，疾病得复。

2.3 兼顾肝、肾 帕金森病病位在脑髓，涉及肝肾[9]，故在治疗帕金森病非运动症状升清降浊的同时兼顾肝、肾以治其本。《医学衷中参西录》云“人之脑髓空，知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也”。肾为先天之本，主骨生髓通于脑，故需补肾生髓。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，其中“掉”所说的就是震颤之意，故需补肝止颤。中医理论从升降理论认为“肝脾肾之气主升，脾升则肝肾之气亦升，肾水升而养肝木，肝血升而养心阴”。肝肾之气不升影响脾胃的升降功能，则出现头晕，失眠、乏力、口角流涎、便秘、食少、腹胀等症状，反之若脾胃功能失常，清阳不升，脾不能吸收和疏布水谷精微，影响肝肾之气上升。故升清降浊法以脾胃为中心，不忘兼顾肝、肾。田师常用地黄15 g、山茱萸15 g、菟丝子15 g、五味子9 g。其中生地黄甘，寒;熟地黄甘、微温;二者归肝、肾经，合用可养血滋阴、补肾益髓。山茱萸其性味酸涩、入肝、肾经，酸涩收敛，有滋肝补肾、固肾涩精的作用。菟丝子甘、温，归肾、肝、脾经，具有滋补肝肾、固精之功效。五味子具有滋肾，生津，收汗之效。上五味共奏补肝肾之功，而脑髓得养，故升清降浊得同时兼顾肝、肾，使肝肾之气得升，脾胃升降正常，阴平阳秘，五脏和，清浊各司其道。

2.4 临证加减 在临床上根据患者症状加减变化。若伴有抑郁者，加用合欢皮、合欢花、郁金等疏肝解郁，伴心烦易怒者，加天麻、钩藤、生龙骨以平肝潜潜阳，心火旺者，加黄连以清心火，失眠者，加用酸枣仁助眠，瘀血重者，加三七粉、赤芍等活血化瘀，便秘重者，重用生地黄、玄参、麦冬以滋阴润肠通便，盗汗者加地骨皮、鳖甲等清热滋阴。

3 临床验案举例

验案1：某，女，65岁，以“右下肢颤抖3年，行动迟缓2年”为主诉于2019年5月15日就诊于我院。患者于2016年5月因右下肢颤抖，右手搓丸样动作，就诊于某医院，诊断为“帕金森病”，服用美多巴0.125 g/次，3次/d，口服，运动症状控制可，非运动症状明显，西药对症治疗效果不佳。就诊时见患者右下肢静止性颤抖，右手呈搓丸样动作，疲乏、多汗、口角流涎、嗅觉减退、纳差，情绪低落，缺少动力，纳差，眠差，大便干，无便意，3、4日一行（需开塞露辅助通便）呈羊粪状，小便调。舌淡胖边有齿痕，苔薄腻，脉沉弦。查体：神清，精神差，表情呆滞，心肺腹内科查体未见明显异常，神经系统查体：右侧肢体肌张力增高，余未见明显阳性体征。既往无重金属接触史、农药接触史、CO中毒史，家族及周围人群类似病史，无长期大量应用D2受体阻滞剂、多巴胺耗竭剂病史。辅助检查：头颅核磁、血常规、肝肾功、尿常规、便常规未见异常。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断：帕金森病;中医诊断：颤病，升降失常;处方：治疗予小剂量美多巴（0.25 g/次，3次/d，口服）合中藥升清降浊方治疗。具体方药如下：生黄芪15 g、茯苓15 g、升麻9 g、柴胡12 g、枳实9 g、枳壳10 g、瓜蒌15 g、生地黄60 g、山茱萸15 g、麦冬15 g、菟丝子15 g、酸枣仁30 g、五味子9 g、生甘草9 g（7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服）。2019年5月23日二诊：大便3日一行（无需开塞露辅助通便），睡眠稍有改善，流涎较前次数减少，仍有疲乏、多汗、纳一般、情绪低落。舌淡胖边有齿痕，苔白脉弦。上方加合欢花15 g、郁金10 g以疏肝理气，白术15健脾除湿，（7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服）。服完药后期间未复诊，于社区原方自服1个月，6月28日三诊：患者未见口角流涎、情绪较前好转，主动沟通能力较前增强，未见乏力、多汗等症状，睡眠较前好转，大便不干，成香蕉状，小便可，疗效满意。

按：田金洲教授认为本病基本病机为肝肾亏虚，筋脉失养，而非运动症状的发生主要责之脾胃。本患者确诊帕金森病3年，伴有疲乏、多汗、口角流涎、嗅觉减退、纳差，情绪低落，缺少动力，纳差，眠差，大便偏干等非运动症状。结合舌脉，四诊合参，辨证属升降失常，故以升清降浊为大法，予升清降浊方加减，全方攻补兼施，升降合用，共助益气升清，降浊通腑之功。复诊时患者情绪低落，肝郁较显，气机不畅故加郁金、合欢花疏肝解郁。三诊症状逐渐好转，疗效可，继续服用以巩固。

验案2：某，男，73岁，以“左侧肢体震颤伴僵硬6年余，伴右侧肢体震颤2年”为主诉于2019年3月21日就诊于我院。患者6年前无明显诱因出现左上肢远端不自主震颤，紧张、激动时加重，静止时明显，眠后消失，伴左侧肢体活动不灵活、僵硬。症状逐渐加重，波及左下肢。2年前右侧肢体开始出现震颤，动作变慢，走路慢，小碎步，转身困难，呈弯腰驼背姿势，逐年加重。无头晕、吞咽困难、饮水呛咳及平衡障碍等症状。口服美多巴后运动症状可改善，药效逐渐减退，维持时间越来越短，药量逐渐增加，药物峰期可出现异动表现，现口服美多巴250 mg/次，3次/d，运动症状控制尚可。发病以来便秘（7日一行，干如羊粪状），睡眠差，口角流涎，纳差，疲乏，腰膝酸软，情绪可，小便频急等非运动症状明显。舌暗苔白腻，脉沉弦滑。既往无CO中毒史、重金属中毒史、农药中毒史，家族及周围人群类似病史，无长期大量应用D2受体阻滞剂、多巴胺耗竭剂病史。专科查体：体温：36.9 ℃，呼吸：19次/min，脉搏：73次/min。神志清楚，面具脸，流涎。平卧血压116/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），立位血压110/73 mm Hg;双眼眼动好;四肢肌力4+级，腱反射无明显亢进，双侧Babinski征阴性，指鼻稳准，双手呈搓丸样静止性震颤，双手轮替欠灵活，四肢肌张力偏高，呈齿轮样强直，左侧重于右侧。屈曲体态，身体前倾，慌张步态，小写征较明显。辅助检查：头颅MRI、血常规、肝肾功、尿常规、便常规未见异常。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断：帕金森病;中医诊断：颤病，升降失常;处方：治疗予美多巴（0.25 g/次，3次/d，口服），森福罗（0.125 mg/次，3次/d，口服）合升清降浊方治疗。具体方药如下：瓜蒌30 g、枳实15 g、枳壳15 g、生黄芪30 g、茯苓20 g、升麻9 g、柴胡12 g、生地黄60 g、山茱萸30 g、麦冬15 g、菟丝子15 g、酸枣仁30 g、桑螵蛸15 g、五味子9 g、生甘草9 g（7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服）。2019年3月29日二诊：睡眠较前改善，大便5日一行，质可，流涎较前次数减少，小便频急稍有改善，纳食改善。舌暗苔白腻，脉沉弦滑。效不更方，继续服用（28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服）。2019年5月4日三诊：患者乏力、眠差、流涎、小便频急、大便干等癥状较初诊时改善明显，疗效可。

按：本患者确诊帕金森病6年，病史较长，非运动症状明显，伴有疲乏、口角流涎、纳差，眠差，大便偏干等非运动症状。结合舌脉，四诊合参，辨证属升降失常，故以升清降浊为大法，予升清降浊方加减，因病史长，故个别药味加量，全方升降合用，补益肝肾，共助降浊升清。复诊时患者症状改善可，效不更方，继续服用。三诊疗效可，继续服用以巩固。

4 结语

本文总结田金洲教授升清降浊法治疗帕金森病非运动症状的经验，认为帕金森病的非运动症状主要责之于脾胃，脾胃的升清降浊功能失常后出现一系列乏力、流涎、失眠、便秘等非运动症状，通过大量临床案例总结出升清降浊方，其治疗效果较好。

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（2019-12-01收稿 责任编辑：王明）