041000山西省临汾市中心医院肾内科，山西临汾

慢性肾衰竭是肾内科最常见的慢性疾病之一，慢性肾衰竭进展到终末期往往需要血液透析治疗。血液透析患者的心血管事件发生率高，预后较差，且慢性肾衰竭尿毒症患者往往合并抑郁。本研究通过对本中心105例血液透析患者的生存情况分析，研究影响血液透析患者的预后相关因素，分析不同抑郁程度对心血管事件发生及生存期的影响，为血液透析抑郁患者的治疗策略提供循证医学依据。

资料与方法

收集2015年5月在临汾市中心医院血液透析中心规律血液透析的105例慢性肾衰竭患者的临床资料，并随访至2018年5月1日，收集患者一般临床资料。

诊断标准：①慢性肾衰竭尿毒症诊断标准：参照第八版内科学中慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准，或糖尿病肾病符合血液透析的血肌酐标准。②抑郁、焦虑的诊断：我国以SDS 标准分≥50 分为有抑郁症状。抑郁严重度=各条目累计分/80。结果：0.5 以下为无抑郁；0.5～0.59为轻微至轻度抑郁；0.6～0.69 为中至重度；0.7 以上为重度抑郁。SAS 的主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；一般来说，焦虑总分低于50分者为正常；50～60分为轻度，61～70分是中度焦虑，70分以上是重度焦虑。

方法：随访在我中心行规律血液透析3 个月以上的患者，根据研究内容建立病例报告表，记录患者一般情况、临床化验指标等内容，并通过电话、门诊复查、信访等方式随访，记录患者的生存结果。对于本中心的血液透析患者的资料，由我院血液透析信息库提供。

观察指标和方法：①观察指标：患者性别、年龄、贫血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦虑、白蛋白水平、低钠血症、尿毒症脑病、消化道出血、糖尿病。脑卒中作为本研究的预后相关因素。各指标变量予以赋值。②生存分析：统计分析中位生存期(MST)及1、2、3年生存率。生存期为确诊之日至死亡或最后随访日期，以月为单位。已死亡者视为完全数据；仍存活者视为截尾数据(删失数据)；失访者视为截尾数据。

统计学方法：数据采用SPSS 22.0软件分析；计算患者1、2、3年生存率，单因素分析采用Kaplan-Meier法估算中位生存期，差异采用Log-rank进行显著性检验，单因素分析有统计学意义的变量进行COX多因素回归分析，确定影响预后的独立因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

生存情况：105例患者中，失访0例(失访率为0)，死亡21例，存活84例；完全数据105例，截尾数据(删失数据)84例，删失率为0。中位生存期为36 个月(35.89～36.10 个月)，其中无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁患者MST 分别为36.00、36.00、14.00、19.00 个月。1、2、3年生存率分别为97.14% 、87.62%、74.39%。

预后相关因素分析：①单因素分析：经单因素分析后，单因素分析显示，患者年龄、贫血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦虑、白蛋白水平、低钠血症为心血管事件预后相关因素，差异有统计学意义(P＜0.05)；而患者性别、消化道出血、脑卒中、尿毒症脑病、糖尿病与患者预后无关，差异无统计学意义(P＞0.05)。②COX 回归模型多因素分析：将患者年龄、贫血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦虑、白蛋白水平、低钠血症放入COX 回归模型进行多因素分析显示，抑郁是影响血液透析患者预后的独立危险因素。以非抑郁患者为参照，轻度抑郁组、中度抑郁组、重度抑郁组的相对危险度分别为0.11、0.31、0.378。见表1和表2。

讨 论

维持性血液透析患者的第1年死亡率很高，而25%～30%的终末期肾病(ERSD)患者有临床抑郁症表现，ERSD患者中，患抑郁症的概率仅次于高血压，但对它研究尚不足，很少在透析患者中进行诊断及治疗。Watnick 等人发现[1]，在透析开始后的10 d 内进行筛查，44%的透析患者其抑郁量表分值具有临床价值。尽管血液透析技术不断提高，但心血管事件死亡率还是很高，传统的因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖因素只能部分解释死亡原因[2]，营养不良、贫血、肾性骨病、抑郁等非传统因素也跟死亡密切相关[3-4]。抑郁症被认为是透析患者中常见的可治疗问题，其对预后产生不利影响，临床症候群包括[5]：缺乏享乐主义、悲伤感、内疚感、无助感、绝望等，伴随着睡眠、食欲及性欲的变化，睡眠延迟、频繁觉醒、躁动不安等情况。研究发现，慢性肾脏病抑郁患病情况与一般人群无明显差别，但进展到终末期的慢性肾脏病患者抑郁的发生率高于一般人群，抑郁症也是ERSD 患者最常见的精神问题以及心理障碍之一。

表1 105例血液透析患者预后相关因素的单因素Kaplan-Meier分析结果

表2 预后危险因素的多元逐步Cox比例风险模型分析

本研究结果显示：患者年龄、贫血程度、肺部感染、呼吸衰竭、抑郁、焦虑、白蛋白水平、低钠血症为心血管事件预后相关因素，以非抑郁患者为参照，轻度抑郁组、中度抑郁组、重度抑郁组的相对危险度分别为0.11、0.31、0.378。因此，也得出类似结论，即抑郁对血液透析患者的预后有重要影响，改善抑郁患者情况，可能改善透析患者预后。

本研究不足之处：因资料主要来自于本透析中心的血液透析患者，未能观察到不同医疗机构的门诊或住院患者，样本量有待扩大；患者透析过程中，出现短暂的透析方案的调整变动，未进行统计处理。