罗元珊

〔摘要〕心理高危学生大多心理问题严重，心理问题成因复杂，同时安全风险极大，是学校心理辅导工作的难点，针对高危学生典型案例的辅导方法及注意事项对此类学生心理辅导工作极具指导价值。本案例为一长程心理高危个案辅导，学生T为高三女生，情绪低落、易激惹，情绪失控，在学校期间多次出现轻生的念头，长期存在“活着太痛苦了”的想法，存在较高的自杀风险。心理教师初次辅导后，转介T至心理专科医院，经精神科医师评估诊断为中度抑郁症，后期T在接受药物治疗的同时，在校期间多次来访学校心理咨询中心寻求辅导。心理教师通过倾听、共情释放学生的压抑情绪，整合认知行为疗法、表达性艺术疗法帮助其转变负面的评价及认知模式，学习解决问题的策略，激活其内在的生命动力，从而帮助学生度过危机。

〔关键词〕抑郁症;认知行为疗法;表达性艺术疗法;高中生

〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）20-0045-04

一、个案背景简介

（一）学生基本情况

T，独生女，18岁，壮族，出生于广西某自治州，三岁随父母来到沿海城市生活，就读于广东省某高中三年级，文科生，成绩中等偏下，身体健康，发育正常。精神状态正常，意识清楚，但情绪明显低落，面部表情僵化，高二上学期主动来到学校咨询中心求助。经会谈转介至专科心理医院，经医生诊断为中度抑郁症，服药一星期后暂停。在校期间持续主动来访，共接受辅导15次。

（二）家庭情况及个人成长经历

T幼年时父母离异，父亲离异后一年再婚，T与父亲及继母一起生活。父亲是广东省某大型医药公司的总监，继母是某医院护士长。父母收入中等偏上，家庭经济条件良好。T幼年生活在广西农村，与外婆比较亲近，后来外婆过世。父母离异后，与其父亲来到现在的城市读书生活。她在班级中一直处于被同学孤立的状态，经常因为肤色和少数民族的原因，遭到同学的嘲笑，被同学认为是“怪胎”。该生与父亲和继母关系疏远，父亲对其成绩要求高，除了学习成绩以外对她关心较少。

高一下学期时，有个男同学跟T表白，有次在教室意外将T拉到了自己身边，被老师发现，以“早恋”为由，给了他们“过度交往”的相关处分。T感到非常气愤，于一天半夜前往化学实验室偷了一瓶无水乙醇，试图自杀，第二天被班主任老师发现;之后经常拿着刀，想捅死那个男同学，均在最后自我控制住伤人行为。

二、主诉问题

T主诉幼儿园时，自己皮肤比较黑，是班上唯一的少数民族学生，经常遭到小朋友们的嘲笑，没有小朋友愿意和自己玩耍。小学时被同学诬告偷钱，遭到老师严厉的批评，回家被父亲殴打。小学期间，班上的同学经常背地里骂她是“怪胎”，她觉得非常委屈，回家跟父亲倾诉，极少获得支持。自此很少主动和同学交往，小学至初中一直处于被孤立状态。T还说，初三时因为同样的兴趣爱好，曾经有一个较好的朋友，但是父母认为两人交往过多影响学习，禁止两人交往，导致她情绪非常低落，开始出现自残行为。

到初中她情绪持续低落，食欲下降，心情很差。高一上学期开始，晚上睡眠不好，白天打不起精神，做任何事情都无精打采，容易感到疲劳。经常产生活着很没意思的念头，找不到自己活着的动力，容易和同学发生矛盾，情绪激烈时会用刀割自己或者在教室里大吼大叫。有时候会产生伤人冲动，但是能勉强克制，目前未出现伤害同学的行为。

三、观察和他人反映

（一）辅导老师观察

T每次来访着校服，肤色偏黑，体態偏瘦。每次来访时步履沉重，生命活力明显不足，面部表情僵化，咨询中很少有面部表情，眼神比较呆滞。会谈前期双腿和手臂持续性地抖动，（可能是药物作用）会谈过程较专注，眼神接触一般，辅导过程中经常叹气。

（二）辅导老师了解到的情况

T自小父母离异，幼年时未得到父母充分的关爱，家庭破碎后与父亲来到陌生的城市与继母共同生活，T内心一直处于自卑、孤独的状态。T的父母忙于工作，能够给T较好的物质生活，却疏于对她的情感照顾。而T在学校中受到班级同学的排挤，未能建立正常的同伴关系。长期积累了较多的孤独感、抑郁、愤怒等负面情绪，未曾获得有效的宣泄，经历严重负性事件后，导致出现自残、自杀等行为问题。

（三）父母、班主任及同学反映的情况

辅导老师与T父母沟通，父母对于她要求比较严格，她与继母关系比较疏远，与父母亲均沟通较少，父母均未发现T有长期自残的行为。T的班主任反映她工作能力较强，自我要求高，入学时学习成绩较好;后期因为情绪反应过度，经常在班级里大发脾气。同学都比较害怕T，没有人愿意和她坐同桌。T的同班同学反映，T具有一定的音乐、美术创作的才华，擅长cosplay，在网络上有一定的名气，不少同学私底下都比较佩服她，但是觉得T很有个性，容易发脾气，部分同学比较害怕她而不敢与之接近。

四、分析与评估诊断

（一）心理测验结果

症状自评量表（SCL-90）：躯体化3分，强迫症状3.4分，人际敏感 3.22分，抑郁4.15分，焦虑2.9分，敌对1.67分，恐怖2.71分，偏执1.83分， 精神病性3分，其他3.86分，总分279分。

贝克抑郁自评量表（BDI）：37 分，达到了严重抑郁的程度。

（二）抑郁症的评估依据

1.学生当前存在的问题

认知问题：认为活着没意思，找不到活着的意义，甚至有伤人及自杀冲动。

情绪问题：情绪波动大，有严重抑郁的倾向。

行为问题：人际关系不良，回避社交;自残、跳楼、喝洗衣液等行为。

生理问题：疲惫、无精打采、失眠。

2.诊断依据

来访者T没有出现任何重性精神病症状，自知力完整。来访者的抑郁情况已经达到比较严重的程度，持续时间较长，对社会功能影响较大。因此，辅导老师初步判断学生T表现出疑似抑郁症的倾向。抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心境障碍。其核心症状是情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失。

初步评估后，辅导老师第一时间将T转介至心理专科，接受进一步的心理状态评估。心理医生诊断为中度抑郁发作，并建议学生接受药物治疗。

（三）原因分析

1.心理因素

不良的个性因素：偏执、苛求完美等个性因素加重了学生的抑郁情绪。不合理的认知、惯性的负面归因、“全或无”的思想及强烈的自我苛责，导致学生在遭遇挫败的情况下，对于生活产生了严重的无力感和无意义感。

2.社会因素

不良的家庭成长环境：学生早期父母离异，长期生活在不良的家庭成长环境;父亲管教严格，教育思想过于偏激，与学生T缺少沟通，T与继母关系疏远，母爱缺失。

社会支持系统缺失：与父母关系不良，在班级中遭到大部分同学的排斥，未能建立有效的支持系统。

重大负性事件：初中与唯一的“朋友”失去联系，高中被误认为早恋受到老师处分等严重负性事件。

五、辅导目标

近期目标：通过危机干预减低学生的自杀风险，改善自残、失眠的情况及抑郁情绪。

中期目标：改变不合理的认知模式，帮助来访者学会积极的应对方式，增进愉快的情绪体验，为生命灌注希望。

长期目标：促进良好心理素质的形成，改变学生的自我认知，实现自我成长及人格完善。

六、辅导方案

方法：人本主义心理疗法、认知行为疗法、表达性艺术疗法。

在学生转介至心理医院专科门诊接受药物治疗的基础上，开展辅助心理辅导，初期每周两次，后期每周一次，共计接受辅导15次。

七、辅导过程

第一阶段（第1～2次）：建立关系、初步评估及转介

通过倾听、共情、无条件积极关注等技术，与学生建立良好的辅导关系。再用SCL-90、BDI 等心理量表了解了学生的心理状态。通过初步会谈，大致了解学生的学习生活经历、成长背景，当前问题的表现形式、形成原因和诱因，以及主要的人格特征等。

在初次辅导中，了解到T存在严重的抑郁情绪及一定的自杀风险，立即为学生开展自杀风险评估，并及时转介。并在初始阶段与T签署“知情同意书”与“不自杀协议”。后续在学生接受药物治疗的同时，在校期间持续为其做辅助心理辅导，降低学生在学校期间的安全风险，稳定其生活和学习功能。由于学生自杀风险的存在，在辅导的全过程中都贯穿着自杀风险评估工作，以保障学生的安全。

第二阶段（第3～12次）：心理辅导

前期（第3～5次）：改善抑郁情绪

这一阶段主要通过艺术疗法、人本主义疗法等帮助学生改善抑郁状态，发掘生活的希望感。

在良好的辅导关系的基础上，T通过倾诉宣泄部分不良情绪。辅导老师认为，学生情绪状态虽然糟糕，但是具有很多优势资源。经过观察与思考，辅导老师发现T非常聪明、领悟力强、内在韧性较强，并且艺术天分较高，尤其擅长写歌词和创作歌曲、绘画。在此阶段，辅导老师通过表达性艺术治疗的方式，聚焦在T所创作的歌词及绘画作品上，开展讨论，帮助学生更好地宣泄常年积累的压抑情绪，并在互动中发掘过往经历的积极面及希望感。

例如T创作了名为“目盲心空”的画作来代表自己。学生表述说，“这个女孩看起来虽然眼睛很大，但是其实是个盲人，在伤心地流眼泪，而且这个女孩的心被掏空了，在输液。”借此辅导老师通过表达性艺术治疗的具体化、外化、促进表达等技术，让学生充分释放内心的悲伤，并通过恰当的询问和陪伴，帮助学生释放和表达不良情绪，然后通过积极赋义等技术调动T的内在积极能量。

中期（第6～9次）：调整不良认知，学会正向的情绪管理和认知模式

这一阶段主要通过认知行为疗法帮助学生改变不良认知，减少自我苛责，增加愉快情绪体验。通过认知行为疗法，帮助学生识别自己的负性自动思维是如何导致及加重自己的抑郁状态的，了解自己的不良认知是如何激发自己的不良情绪及行为的，从而帮助来访者认识到自己惯性的认知错误，并了解这种长期的负性认知加重了其抑郁性的思维模式。最后，通过苏格拉底式提问、心理教育、认知重构等认知行为技术，帮助学生转变负性的认知模式，逐漸学会认知重评，能够识别自己的认知错误，建立理性的思维模式，从而调整其功能不良的认知模式。

后期（第10～12次）：情绪调节方法的指导

与T共同进行正念练习，通过自我觉察、吃东西、观察、关注、冥想等方式加强情绪觉察，并建议学生每天撰写心情日记或绘制心情漫画，帮助其练习正向的情绪调节方法，减少大发脾气、在教室大吼大叫等行为。

第三阶段（第13～15次）：巩固与结束

这一阶段主要是通过空椅子技术及角色扮演技术，帮助学生学习正向的人际交往方法，从而帮助学生改善目前的人际关系。并且鼓励学生联系以前的好朋友，增加其人际支持。辅导老师与学生的父母谈话并开展家庭咨询，帮助父母改变亲子沟通的方式，关注学生的心理状态及情感需求。鼓励T参加大型的学校社团表演，增强其自信心。

八、辅导效果的评估

学生自评：自己的抑郁状态有所好转，不再像以前一样觉得人生很昏暗，活着没有任何意义。在辅导的过程中，发现和感受到了一些自己以前没有注意到的爱和希望，并且写了一首新歌“绝望中的爱与希望”，希望能够鼓励身处抑郁状态中的人。认为自己过去太完美主义，太过苛责自己了，以后会带着更加平和理性的心态生活。

他评：班主任反映，学生不再出现在教室里嚎哭、大吼大叫、冲上天台想跳楼等行为了，情绪状态有明显好转，比以前爱笑，开朗了一些。

辅导老师评估：来访学生在精神科复诊时，医生建议停止药物治疗，T的抑郁情绪明显有所好转，辅导期间未出现自残行为，负面、黑暗的心态有所改变。

九、辅导反思

该个案的辅导时间较长、辅导过程复杂，多反复，学生出现了各种突发状况。辅导老师在长程辅导的过程中，自己也获得很多成长。

第一，在长程辅导过程中，辅导老师在专业技能上获得较大的成长。在以往的辅导中，学生多是一般性的心理问题，只需要短程的辅导便取得较好的效果。而在此个案辅导中，需要根据学生的情况，灵活地整合运用多种辅导流派的理念及方法，来帮助学生获得成长。这对辅导老师来说，也是不断获得专业成长的契机。咨询中辅导老师常常面临很多专业上的困境，督导的专业指导对本次辅导是有力的支持。

第二，该个案触发了辅导老师对于心理高危学生校园安全管理工作的诸多反思。辅导前后，通过大量的阅读和查阅文献，辅导老师结合本校实际，初步提出了“精神科医师/心理医生—学生家长—心理老师—班主任—生活老师”综合管理模式，在学校推广。在以后的辅导过程中，应不断调动各方面的资源，完善心理高危学生的综合管理模式。还将个案管理的经验推广到学校心理高危学生问题的预防及干预工作中，不断完善学校的应急预案及心理高危学生校园管理工作，以期最大化地为心理高危学生的校园安全及心理康复提供一个良好的环境。

注：本案例在2019年度中山市中小学个体心理辅导案例评选活动中荣获一等奖。

（作者单位：广东省中山市实验中学，中山，528403）

编辑/张国宪 终校/卫 虹