耿 昌 陈 彦 吴宏生 韩玉晶 薛立伏 王丽萍

卒中后抑郁(post-stroke depression PSD)是在脑卒中后发生的一种复杂的情感性精神障碍性疾病，包括多种精神症状和躯体症状，由于脑血管病变和血液动力学发生改变，造成脑出血或缺血之后伴发的精神障碍性疾病[1，2]，给患者带来躯体和精神上的双重痛苦，严重影响患者的神经功能康复和生活质量。笔者用柴胡桂枝汤加减治疗气滞阳郁型卒中后抑郁，取得较好疗效，并就其对5-HT水平的影响进行了研究，整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3月—2018年6月在北京市昌平区中医医院脑病科住院或门诊治疗的符合诊断标准的PSD患者共87例。其中男37例，女50例；随机分为治疗组44例，对照组43例。其中治疗组中男17例，女27例；平均年龄(57.3±18.3)岁；平均病程(7.4±4.5)个月；脑梗死36例，脑出血8例；轻度抑郁21例，中度抑郁19例，重度抑郁4例；伴高血压39例，伴糖尿病23例。对照组中男20例，女23例；平均年龄(55.1±17.8)岁；平均病程(7.3±4.7)个月；脑梗死37例，脑出血6例；轻度抑郁22例，中度抑郁18例，重度抑郁3例；伴高血压38例，伴糖尿病25例。2组年龄、性别、病程、病情程度及伴发疾病等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：符合1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI证实，排除意识障碍、痴呆、失语、失认；同时符合《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》(第三版)器质性抑郁障碍的诊断标准[4]。中医诊断标准：参考中国中西医学会精神疾病委员会修定的情感性(心境)障碍中西医结合辨证分型标准。

1.3 治疗方法柴胡桂枝汤组成：柴胡12 g， 桂枝6 g，黄芩6 g， 党参6 g，清半夏9 g，白芍9 g， 甘草3 g，生姜6 g， 大枣6 g。兼有瘀血者加川芎9 g，红花6 g；痰湿者加茯苓9 g，瓜蒌9 g；痰热者去党参、大枣，加浙贝母6 g，胆南星6 g；睡眠差者加远志6 g，酸枣仁10 g；烦躁易怒者加龙骨15 g，牡蛎15 g；恶心、腹胀不适者加木香6 g，砂仁6 g；气滞重者加青皮9 g，香附6 g。为方便患者服用，均选用配方颗粒组方。治疗组服用柴胡桂枝汤加减，早晚各1次，另给予盐酸帕罗西汀(国药准字H20133084)20 mg/d；对照组给予盐酸帕罗西汀(国药准字H20133084)20 mg/d。4周为一个疗程。2组同时均针对原发病进行常规治疗，于治疗4周末观察疗效。

1.4 观察指标①疗效判定标准:HAMD减分率评定疗效：减分率≥75%为治愈，50%≤减分率<75%为显效，25%≤减分率<50%为进步，减分率<25%为无效。总有效为治愈、显效、进步之和。②HAMD评分：比较2组治疗前后及2组治疗后HAMD评分。③5-HT含量：治疗前、治疗4周末空腹抽取肘静脉血5 ml，3000 r/min 离心，提取血浆，用酶联免疫吸附试验法检测。比较2组治疗前后及2组治疗后5-HT含量变化。④治疗前、治疗4周末分别查血常规、尿常规及肝肾功能、心电图各1次。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS 21.0软件包处理，并进行t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较治疗组0例，对照组2例因不良反应退出试验。经χ2检验，治疗后2组疗效比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者治疗前后HAMD评分比较经t检验，2组治疗前后HAMD评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组患者治疗前后5-HT比较经t检验，2组治疗前后5-HT水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

表2 2组患者治疗前后HAMD评分比较 (例，

表3 2组患者治疗前后5-HT水平比较 (例，

3 讨论

卒中后抑郁(PSD)是发生在脑卒中后的一种常见并发症，在脑卒中急性期发病率可达40%～50%[5]，严重者甚至出现自杀倾向，影响患者神经功能康复，降低患者生活质量。卒中发生后，患者脑组织的损伤影响了5-HT能神经元传导，5-HT呈持续性下降，导致抑郁发生[6，7]。盐酸帕罗西汀是选择性5-HT再摄取抑制剂，通过5-HT进入血小板前膜转运抑制再摄取起到抗抑郁作用，但其有心血管等的不良反应，临床应用受到限制，有起效慢、疗程长、患者依从性差等不足。

PSD属中医学“中风”“郁证”合病，郁证为中风之变证。“中风”为因，“郁证”为果。《景岳全书·郁证》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”[8]。卒中多因风、痰、瘀、虚、毒而发。卒中发病后风痰瘀阻，毒损脑络，出现肢体偏瘫、言语不利等，又因此导致情绪低落，悲忧不解，伤及肝脾二脏，肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑阴阳气血失调，致五脏不和，气机不畅，心神不宁，郁证乃生。气机郁滞，阳气郁结于内，不能透发，气滞阳郁，诸症遂发。《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，提出疏肝解郁，调畅气机是治疗郁证的大法。气滞阳郁者当疏肝理气，透解阳郁。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条，方中柴胡、黄芩疏肝理气、透解郁滞、兼清相火；桂枝调和营卫，振奋阳气而解阳气郁滞；白芍养肝缓急，补血疏肝，配伍柴胡增强疏肝解郁功效；清半夏、生姜和胃祛痰；党参、大枣补益脾气，助升阳气；甘草调和诸药。现代研究表明，柴胡、白芍合用对CUMS大鼠模型具有明显的抗抑郁作用,并可以通过调节cAMP-CREB-BDNF通路而达到抗抑郁的作用[9]。现代药理学证实，柴胡桂枝汤中的有效成分能有效提升5-HT水平[10]，产生镇静、抗抑郁等多种生物学效应。

柴胡桂枝汤诸药合用，共奏疏肝理气，透解阳郁，调畅气机之功。临证随证加减，方药对症，乃获良效，体现了仲景经方之精妙。

本研究结果显示，与对照组比较，治疗组卒中后抑郁症状的恢复优于对照组，并能显著提升5-HT水平，提示柴胡桂枝汤加减能显著改善卒中后抑郁症状，可能通过提高了PSD患者体内的5-HT水平达到抗抑郁作用。