王 辉

儿童肱骨髁上骨折是指发生在肱骨内外髁上2 cm内的骨折，临床上通常使用手术切开复位内固定方法进行治疗[1]。中医理论认为骨折发生后会使筋脉受损、血溢脉外，从而产生瘀血，不通则痛，经脉不通，则筋骨关节处就会失养，进而导致筋缩而肌萎，应予以疏经通络、活血化瘀的治疗原则[2]。麝香活血散的组方由三七、当归、土鳖虫等组成，具有散瘀止血、消肿定痛、接骨续筋的功效。临床研究[3]表明，早期康复护理干预可降低肱骨髁上骨折术后并发症的发生，改善肘关节功能。本研究探讨了麝香活血散联合早期康复护理干预对儿童肱骨髁上骨折术后关节功能恢复及预后的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年10月—2018年10月收治的肱骨髁上骨折患儿，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各48例。其中对照组中男26例，女22例；年龄4～11岁，平均(7.50±2.25)岁；屈曲型骨折9例，伸直型骨折13例，尺偏型12例，桡偏型14例；受伤原因：跌倒、摔伤26例，坠落伤13例，交通伤9例。试验组中男25例，女23例；年龄4～10岁，平均(7.48±2.21)岁；屈曲型骨折8例，伸直型骨折14例，尺偏型10例，桡偏型16例；受伤原因：跌倒、摔伤25例，坠落伤12例，交通伤11例。2组患儿基本资料经比较无明显差异(P>0.05)，组间能够对比分析。本院医学伦理委员会审核并通过本研究。

1.2 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中的相关诊断标准：骨折局部肿胀、疼痛、压痛明显；有移位骨折可触及异常活动及骨擦音；肘后三角关系正常，且经正、侧位X线片确诊。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合上述诊断标准者；均行切开复位内固定术治疗者；患儿及家属对本研究均知情同意等。排除标准：合并凝血功能障碍、恶性肿瘤者。

1.4 治疗方法2组均进行手术切开复位内固定方法治疗，由同一组医师进行。对照组给予早期康复护理干预，具体做法如下：(1)首先应对患儿家长进行健康宣教，使其充分认识到早期康复训练对肘关节功能恢复的重要性，并主动参与到患儿的康复训练中。同时护理人员应通过与家长交流充分了解患儿的个性，通过讲故事等形式与患儿建立良好的关系，并多向患儿讲解康复训练的重要性，使患儿以良好的心态配合治疗。(2)根据患儿的具体情况，制定相应的护理措施：①于术后2 d开始进行手指和腕关节的屈伸以及拇指对掌等练习，6～10 s/次，15次/组，3组/d。②术后8 d起健手托患肘行肩关节屈伸、腕关节的掌屈等练习，同时进行肱二头肌以及肱三头肌长收缩运动，6～10 s/次，15次/组，3组/d。护士在帮助患儿活动时动作要轻柔，并教会家长正确的训练方法。每次训练结束后需局部冷敷10 min。③术后4周，如骨折处有骨痂包裹即可将石膏拆除，护理人员可根据患儿的愈合情况进行患肢肌力训练、日常生活能力训练等。鼓励患儿在日常生活中，如拿筷子、拧毛巾、玩耍时尽量使用患肢，动作刚开始要轻柔，之后可逐渐加重。根据患肢的恢复情况可指导患儿进行屈伸肘关节训练，嘱患儿使用患肢手提约0.5 kg的物体，并慢慢进行肘关节的屈伸，在患儿能忍受的范围内进行。试验组则在对照组的基础上联合麝香活血散治疗，麝香活血散(辽药制字Z05040018)由三七、当归、血竭、土鳖虫、桃仁、红花、麝香、豹骨(制)、黄瓜子(炒)、骨碎补、川续断、牛膝、朱砂组成，服用方法为：1剂/d，分早晚2次用水冲服，治疗周期为4周，并随访6个月。

1.5 观察指标(1)比较2组治疗前、治疗4周后视觉模拟评分(VAS)[5]及血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平的变化，VAS分值为0～10分，分值越高，则表示患者疼痛程度越严重；分别于治疗前后抽取2组空腹静脉血3 ml，通过3 000 r/min离心10 min分离血清，使用酶联免疫吸附法进行检测。(2)比较2组治疗前、治疗后6个月的肘关节功能评分，肘关节功能评分[6]主要包括患儿的活动能力、关节的稳定性及活动性，总分为100分，分值越高，则表明患儿的肘关节功能越好。(3)比较2组术后并发症发生率，并发症主要包括缺血性肌痉挛、肘关节僵硬、神经损伤。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后VAS评分及血清炎性因子水比较与治疗前相比，治疗4周后2组VAS评分、血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均降低，且试验组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后VAS评分及血清炎性因子水平比较

2.2 2组患儿治疗前后肘关节功能评分比较与治疗前相比，治疗后6个月2组肘关节功能评分均升高，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患儿术后并发症发生率比较试验组的术后并发症发生率为12.50%，低于对照组的27.08%(P<0.05)。见表3。

表2 2组患儿治疗前后肘关节功能评分比较 (例，

表3 2组患儿术后并发症发生率比较 (例，%)

3 讨论

儿童的肱骨髁上的骨质呈扁平状，且髁间的骨板较薄，相较于成年人来讲，承受力较差，因此发生骨折的几率较大。临床研究[7]表明，肱骨髁周围的肱动脉较为丰富，骨折发生后，如不采取积极有效的治疗措施，则极易使周围的血管和神经受损，引发缺血性肌挛缩等症状。中医理论认为骨折的病机主要在于气滞血瘀，《普济方·折伤门》中云：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀”。骨折因伤及筋骨脉络，导致气血运行不畅，关节、肌肉得不到濡养，从而导致肢体肿胀疼痛、活动受限、关节僵直等，应以活血化瘀、通络止痛为治疗原则。

研究[8]显示，手术治疗虽能重建患儿关节面的完整性，但人体的肘关节对创伤有着较高的敏锐度。因此，骨折发生后，周围的软组织会产生渗液，之后反应出较多炎性介质而导致疼痛。中医认为，骨折外伤致使血行不畅，瘀血阻络，以气虚为本，血瘀为标，且经过手术治疗后会使机体的创伤增加，使血瘀气滞更加严重，瘀血不化、新血不生，因此治疗应活血化瘀，瘀去可重生，重生骨愈合。本研究中试验组所使用的麝香活血散主要由13味中药材组成，其中三七散瘀止血，消肿定痛；当归补血活血，被誉为“血中之圣药”；血竭与桃仁化瘀，止血；红花活血通经，散瘀止痛；麝香消肿止痛；豹骨祛风，壮骨强筋；黄瓜子、土鳖虫与骨碎补散瘀止痛、接骨续筋；川续断与牛膝逐瘀通经，强筋骨；朱砂则祛风解毒，诸药合用，共奏散瘀止痛、壮骨强筋的功效。

早期康复护理是指在保证骨折端稳定的前提下，对肱骨髁上骨折患儿进行康复训练的一种干预措施[9]。由于儿童在接受治疗的过程中往往会存在畏惧心理，因此对其进行健康宣教以及心理护理可有效缓解患儿的负面情绪，提高患儿治疗的主动性和配合度。根据患儿的个体情况制定相应的训练计划，并循序渐进地对患儿进行训练，可有效缓解患儿的疼痛感，预防患儿关节的粘连以及肌肉萎缩，促进关节功能的恢复。肱骨髁上骨折术后患儿骨折处出现炎性反应，可导致体内炎性因子水平显著升高，从而引发关节肿胀，疼痛。本研究结果显示，治疗后，与对照组相比，试验组的VAS评分以及血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平显著降低，肘关节功能评分显著升高，提示麝香活血散联合早期康复护理可促进儿童肱骨髁上骨折术后关节功能的恢复，降低炎性反应，缓解疼痛感，降低并发症发生率，与陈星廷等[10]的研究结果一致。现代药理学研究[11]表明，当归中的当归多糖可加速红细胞以及血红蛋白的生成，改善血液循环，抑制股骨头缺血性坏死的进展；三七具有抗炎镇痛、抗软组织损伤的作用；桃仁有扩张血管和改善血液流变性的作用；红花则具有减少炎性因子的释放，改善微循环的作用。

综上，麝香活血散联合早期康复护理干预可促进儿童肱骨髁上骨折患者术后关节功能的恢复，降低炎性反应，缓解疼痛感，降低并发症的发生率，值得临床推广应用。