王丽珍 薛国凤 简焕玲 卢如玲

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome， PCOS)的临床表现具有高度的异质性，常常伴有代谢综合征与生育障碍，是女性常见的一种内分泌紊乱症。临床特征主要表现为生化或临床的高雄激素、持续无排卵或稀发排卵及彩超提示卵巢多囊样改变，涉及广泛而复杂的病理生理机制[1]。临床上70%的 PCOS患者存在代谢综合征的表现，比如糖耐量减低、肥胖和血脂代谢异常等等，其中胰岛素抵抗(Insulin resistance， IR)是其关键的发病机理[2]，且胰岛素抵抗后信号通路传导异常是胰岛素抵抗发生的主要环节。从中医角度来讲，临床上本病表现痰湿脾虚证者居多，临床广泛应用，疗效显著。加减苍附导痰汤是广州中医药大学第一附属医院妇科名老中医张玉珍教授的经验方，我们前期研究表明加减苍附导痰汤治疗肥胖型 PCOS， 疗效确切[3，4]，有临床及实验报道加减苍附导痰汤可改善胰岛素抵抗[5，6]， 但单纯的中药对控制体重方面效果不佳， 而有氧运动可减轻肥胖患者的体质量，降低体脂率，对PCOS起治疗作用，两者联合干预的研究方法具有创新性。本试验主要观察张玉珍教授经验方加减苍附导痰汤联合有氧运动对 PCOS-IR患者体脂率及血糖的影响，为临床上肥胖型 PCOS-IR患者提供更多更好的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月—2016年10月就诊于广州中医药大学妇科门诊同时符合PCOS-IR诊断的患者56例，所有被纳入患者均签署了知情同意书，均符合诊断标准、纳入标准及排除标准。随机数字表法分为单纯中药组及中药+有氧运动组各28例。其中中药组有2例治疗期间意外怀孕，1例因随访不到而脱落，中药+有氧运动组有1例意外怀孕，2例因随访不到而脱落，均予以剔除，故最终2组患者均为25例。治疗前2组患者在年龄、身高、体质量、BMI值、体脂率、空腹血糖、空腹胰岛素、IR值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者治疗前一般情况比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 PCOS诊断标准参照2003年在鹿特丹由欧洲人类生殖协会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)联合发起的PCOS诊断标准。以下3项中具备任意2项者可诊断为PCOS： 偶发排卵或无排卵；临床和生化的高雄激素血症，并排除其他可能导致高雄激素的因素。卵巢呈多囊性改变(单侧或双侧卵巢均见12个以上直径在2～9 mm的小卵泡，卵巢体积大于10 cm3，卵巢体积=0.5×长(cm)×宽(cm)×高(cm)。

1.2.2 胰岛素抵抗的诊断标准根据全国糖尿病防治组测算的 HOMR-IR≥2.69判定为胰岛素抵抗[7]，HOMR-IR值与机体胰岛素敏感性成反比，与胰岛素抵抗成正比。

1.2.3 痰湿证的诊断标准依据十一五国家级规划教材《中医妇科学》(张玉珍主编)[8]及《新编中医妇科学》[9]中相关内容制定。痰湿证：主症：月经延后、经量少、色淡质黏腻，或渐至月经停闭。 次症： 胸闷泛恶、神疲肢倦、口腻痰多、带下量多、多毛或痤疮、形体肥胖。舌脉象：舌红或白，苔腻，脉弦滑。以上主症必备，兼有次症1～2项，参考舌脉象，即可辨为本证。

1.3 纳入标准同时符合胰岛素抵抗及PCOS诊断标准；年龄在18～40岁； 根据中医辨证依据辨为痰湿证；在干预治疗期间无生育要求，需严格避孕；同意接受中药及有氧运动疗法，并且依从性好，能按时就诊。

1.4 排除标准具有其他内分泌疾病(如先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、柯兴综合征、卵巢或肾上腺功能性肿瘤、高催乳激素血证)及心脑血管、肝、造血系统的疾病等；合并子宫肌瘤、子宫腺肌症及生殖道畸形(如先天性性腺发育不全等)；因异常子宫出血就诊而诊断为PCOS者；怀疑或确有酒精、药物滥用病史；近3个月来使用过糖脂代谢调节药物；近3个月用过激素类药物；过敏体质或对本药过敏；正在参与其他药物临床试验者。具有以上任何一种情况者均予以排除。

1.5 剔除和终止的标准受试者未能定期随访，不能按照要求服用中药或行运动疗法； 观察中患者出现不良反应，病情有变化，根据医生判断需更改方案而终止试验者。自动要求退出者均作为脱落病例。

1.6 治疗方法

1.6.1 中药组予加减苍附导痰汤，药物组成： 苍术10 g，香附10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，云茯苓30 g，石菖蒲10 g， 黄芪30 g，皂角刺10 g，当归10 g，丹参15 g，淫羊藿15 g，山药20 g。 随症状加减：如大便干结，加熟地黄和生地黄各10 g；如烦躁难入睡，去淫羊藿，加夏枯草30 g，莲心5 g；如舌边尖红，去淫羊藿，加知母10 g，黄柏15 g。给药方法：月经来潮始服用，日1剂，早晚分服，月经期不停药，共服用3个月，服药期间嘱患者严格避孕。若月经超过30 d未来潮，验尿 HCG定性或者血β-HCG定量，若为阴性则继续服药，若月经仍未来潮，每间隔5日复查尿 HCG，为阴性则继续服药，若为阳性，则终止试验。

1.6.2 中药+有氧运动组给予加减苍附导痰汤联合有氧运动，中药组成、煎服、给药方法同对照组。 有氧运动：根据个人喜好，选择以下其中一种运动方式：长距离徒步、慢跑、自行车、跳绳、跳舞、登山、有氧健身操。为达到中等强度运动，运动时自测脉搏计数，达到靶心率并坚持运动30 min(靶心率=(220-现在年龄)×(0.6～0.8)。每周3次，隔日进行，非经期进行，疗程为3个月。

1.7 观察指标干预诊疗3个周期后，检测2组患者体质量、体脂率、BMI值、空腹胰岛素值(FINS)、空腹血糖值(FPG)、IR值。体脂率的检测利用生物电阻抗的原理，运用欧姆龙身体脂肪测量仪，型号：HBF-306，产于河北华佗药房医药有限公司。

1.8 统计学方法用SPSS 22.0统计软件。计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，若满足要求，则两样本的均数比较采用t检验；若未满足要求，两样本的均数比较则采用秩和检验。

2 结果

治疗3个月后，中药+有氧运动组治疗后体质量、 BMI值、体脂率、FINS、 IR值比治疗前明显降低(P<0.05)；中药组组治疗后FINS、IR值比治疗前明显降低(P<0.05)；与中药组比，中药+有氧运动组体质量、BMI值、体脂率、FINS、IR值明显更低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后体质量、BMI值、体脂率、FPG、FINS、IR水平比较 (例，

3 讨论

PCOS是一种发病原因多样性，表现形式多态性的妇科常见病，其内分泌特点表现为高雄激素血症、高胰岛素血症以及代谢综合征等，其临床表现多为月经失调、不孕、多毛、肥胖、痤疮。该病发病高峰在20～30岁，占总发病数的80%～85%，占妇科内分泌疾病的8%， 不孕症的0.6%～4.3%[9]。目前PCOS的病理机制尚不统一，因此暂无根治的办法，故临床在探寻一种实行性强且高效的治疗方法显得尤为重要， 成为目前广大妇科医师的难点及研究热点。

随着现代人生活方式及作息时间的改变，肥胖现象越来越严重(腰/臀>0.8或者体质量指数>25)，PCOS患者中肥胖型比例也逐年增多，而肥胖又是一系列疾病的病理基础，长期不受控制的肥胖对于人体来说危害十分之大，对于PCOS患者来说，肥胖能加重其代谢紊乱及增加近期远期并发症风险。临床上衡量肥胖的实验室指标，除了腰臀比及体质量指数，还有简单方便操作的体脂率。胡坤等[10]通过对女性体脂率与腰围、BMI、血糖、三酰甘油、尿酸的相关性分析，发现女性所有所研究的指标均与体脂率有直线相关关系，除与高密度脂蛋白胆固醇呈显著负相关外，其他指标均为显著正相关， 故体脂率作为一种简单直观的检测指标，可以在一定程度上反映PCOS的代谢水平，也可以用来初步评估 PCOS-IR的程度。前期大量研究表明，加减苍附导痰汤联合有氧运动能够明显改善胰岛素抵抗情况，减轻体质量，降低腰臀比及体质量指数， 但是中药联合有氧运动与单纯的中药组对体脂率的影响是否有差异，目前尚未见大量报道。

本研究对比了中药+有氧运动与单纯中药对肥胖型 PCOS-IR患者体脂率的影响，观察中药+有氧运动能否对肥胖型PCOS-IR患者起到降重的效果，为临床用药提供一定的依据。 结果显示：治疗前，中药组和中药+有氧运动组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表示2组基线一致，具有可比性。治疗后，中药+有氧运动组在减重方面及改善胰岛素方面明显优于中药组(P<0.05)。 中药组治疗前后在减重方面无明显差异，说明单纯使用中药，对于肥胖型患者减重效果不明显，但是中药能明显改善胰岛素抵抗情况。中药+有氧运动组治疗前后在减重及改善胰岛素抵抗方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)， 说明在单纯中药基础上联合有氧运动，不仅能改善患者胰岛素抵抗状态，也能起到减轻体质量的双重作用，两者联合应用明显扩大了中药的效果，值得在临床治疗过程中推广，尤其对于肥胖型PCOS-IR的患者。

一定时间和一定强度的有氧运动能够降低肥胖患者皮下脂肪，动员脂肪分解，另一方面，促进糖原的合成，减少糖异生的发生产生作用，最终导致体质量及体脂率的下降，进而改善胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗情况，这可能是中药联合有氧运动效果更好的原因所在。 另外也有实验研究表明[11，12]，有氧运动主要通过 IRS-1/PI3K/PKB信号通路增加肌肉面积，改善细胞膜胰岛素抵抗，故笔者认为将来可能在临床研究的基础上进行基础实验的研究，进一步探讨中药联合有氧运动是否通过胰岛素信号通路 PI3K/PKB/mTOR起作用? 是如何起作用的？

2组在空腹血糖方面治疗前后均无统计学差异，但是其平均值均位于正常范围内，可能因为大多数入组的患者年龄在23～28岁，仅仅是胰岛素敏感性受损，尚未发展到血糖异常，故2组对于血糖的影响均不大。

综上所述，在临床上，加减苍附导痰汤治疗PCOS伴胰岛素抵抗患者疗效确切，中药联合有氧运动疗效明显优于单纯中药组，尤其对于肥胖型PCOS患者，在减重方面疗效更加显著，为肥胖型PCOS-IR患者提供了一种简单而有效的方法。