（山西医科大学第一医院盐湖区分院骨一科，山西 运城 044000）

不稳定或者移位明显的肱骨近端骨折常采用切开复位钢板内固定术[1]，但随着骨科微创技术的发展，闭合复位髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折，已成为目前主流。笔者回顾性分析2017年5月至2019年5月我科收治的93例肱骨近端骨折患者资料，比较两种术式的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：两组患者，共93例，年龄48～78岁，平均61.5岁；左侧45例，右侧48例；病因：车祸35例，摔伤58例。就诊时间：伤后1～10 d，平均3.5 d。髓内钉组48例，其中男28例，女20例；骨折分型（Neer）：Ⅱ型30例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例。钢板组45例，其中男30例，女15例；骨折分型（Neer）：Ⅱ型28例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。两组患者资料在上述一般情况（性别、年龄、骨折分型）比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 手术方法：麻醉成功后，患者摆沙滩椅位，患肢上臂垂于身旁，常规碘伏消毒、铺无菌洞巾。①髓内钉组：在肩峰前缘外侧行横行切口，长约5 cm，逐层剥离并顿性分离三角肌，暴露冈上肌及其与肩袖连接部，切开并暴露骨折端，撬拨复位纠正内外翻成角，C臂透视见骨折对位良好，克氏针临时固定，导针进针点在肱二头肌长头腱与肱骨头顶点交点，C臂透视确认进针点不偏外或内，沿导针开口并扩髓，选用直径合适的髓内钉（江苏艾迪尔公司，直径9 mm、10 mm、11 mm），髓内钉头高度位于关节软骨下约2 mm，依次锁定近端、远端锁钉及尾帽，再次透视确认骨折对位满意，螺钉长度合适，髓内钉尾帽未高出关节面，冲洗伤口，修补肩袖，逐层缝合，术口放置引流条，术后24 h拔除。②钢板组：取三角肌-胸大肌间隙入路，沿肌间隙顿性分离，避免损伤头静脉，暴露肱骨近端，直视下复位骨折，纠正肱骨头内外翻并恢复颈干角，取合适长度肱骨近端解剖锁定钢板（江苏艾迪尔公司），置于肱骨结节间沟后方，依次钻孔置钉，C臂多角度透视确认肱骨头及近端螺钉未进入关节腔，冲洗术口，逐层缝合，注意修复肩袖及关节囊，术口放置引流管，术后24 h拔除，术后贴胸吊带悬吊制动。

1.3 评价指标：比较两组的手术时间、术中出血量、手术切口及骨折愈合时间，在骨折愈合后及术后6个月分别采用Constant-Murley评分评估肩关节功能[1]，满分为100分：日常生活水平（20分）、疼痛（15分）、肌力（25分）、肩关节活动范围（40分），总分越高，肩关节功能越好。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 统计学方法：数据采用SPSS 14.0统计学软件处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示并采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者共93例，随访时间12～48个月，平均（20.03±4.35）个月，术后切口愈合情况均为I/甲，骨折均达骨性愈合。两组手术时间、术中出血量及手术切口长度、骨折愈合时肩关节功能Constant-Murley评分比较差异均有统计学意（P＜0.05）。而骨折愈合时间、术后6个月肩关节功能Constant-Murley评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。典型病例见图1、图2。

表2 两组患者结果比较（±s）

表2 两组患者结果比较（±s）

图1 患者男性，77 岁，车祸伤致左肱骨外科颈骨折，行切开复位钢板内固定治疗

图2 患者男性，58 岁，骑电动车摔伤致左肱骨近端骨折，行闭合复位髓内钉内固定治疗

3 讨论

肱骨近端解剖上包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨解剖颈、肱骨外科颈[2]，目前肱骨近端骨折的治疗仍未标准化[3]，移位明显的不稳定骨折大多需要手术[4-6]，常用的手术方式包括保头和肱骨头置换，保头又包括切开复位钢板内固定、闭合复位髓内钉内固定[7-8]。两种术式各有优缺点：前者优点在于对复杂的三部分、四部分骨折仍可靠螺钉提供坚强的内固定[9]。手术入路有三角肌胸大肌肌间隙入路和劈三角肌前中束入路[10]。肌间隙入路较为常用，适用于各型肱骨近端骨折，缺点是对软组织损伤较大。劈三角肌入路较肌间隙入路出血更少、损伤更小，且对于大结节骨折或外展嵌插型骨折可充分显露，缺点是内下方骨块不能很好的显露[11]。切开复位钢板内固定缺点在于该术式为髓外偏心固定，不少学者报道了该术式对内侧皮质缺损或粉碎的二、三、四部分骨折，术后出现肱骨头内翻、复位丢失、螺钉穿出或钢板断裂、内固定失败[12-13]。提供可靠的内侧支撑可减少上述并发症，孙琦、石金柱等[14-15]通过研究发现采用内侧辅助钢板行双钢板治疗或髓内植入异体骨或联合腓骨骨移植术有一定疗效。但至今仍没有一种标准化方式可提供可靠的内侧支撑。髓内钉为髓内中心性固定，更符合生物力学的特点，并具有切口小、出血量少及操作简单等优点，且不破坏骨折端的生物学环境，能更快促进骨折愈合[16]，尤其适用于外科颈骨折及简单的三、四部分骨折。不足之处在于术后可能因进钉点处肩袖损伤而导致局部疼痛。

为比较两种术式治疗肱骨近端骨折临床疗效的优缺点，笔者进行了本次临床对比研究，术后无肱骨头内翻、螺钉穿出或钢板断裂等并发症。髓内钉组有1例诉术后肩部疼痛，考虑髓内钉进钉点处肩袖损伤尚未完全愈合，由于术中已对进钉点处肩袖进行了修复，术后行康复理疗后疼痛消失。闭合复位髓内钉内固定需注意：①注意避免损伤腋神经：通常取肩峰前外侧切口，长约3 cm，术口远端不超出腋神经平面（肩峰以远 5.58 cm 处的三角肌深层）[17]。②把握准确的进钉点：位于肱骨头顶点，即冈上肌前缘向后约1 cm、大结节与关节面交界处。导针置入后C臂透视确认导针位于肱骨干解剖轴线上，如位置偏前、后或偏内、外均可导致髓内钉稳定性欠佳，此时不可开口，需再次调整C臂透视满意后方可开口。③髓内钉末端留置长度需合适：末端既要尽量贴近坚硬的软骨下骨，又不能外露于软骨外，理想的髓内钉末端位于软骨下2～3 mm。④三、四部分骨折时，为增加髓内固定的稳定性、减少肩袖的张力，结节骨块可通过腱骨结合处的缝线加强固定在锁定螺钉头尾部或周围。切开复位钢板内固定需注意：①避免血管神经损伤：术中注意小心暴露头静脉并将其牵至内侧并予以保护。此外，避免损伤旋肱前动脉上升、前外侧支血管损伤及臂丛神经损伤，术后注意观察患侧上肢及手部感觉活动。②尽可能多的保留骨量及附着在肱骨头的关节囊及软组织，严重骨缺损应行自体骨或人工骨植骨。术中一般不使用钢板外螺钉固定骨折块，但对于较小的骨折块，使用钢板螺钉难以固定时，可酌情使用直径较细的钢板外螺钉固定。③为避免肩峰下撞击，钢板头端应低于肱骨大结节顶点。④为避免内翻，术中复位时务必使头干角 ≥ 120°。⑤肱骨头锁钉最佳位置位于软骨下0.5 cm[18]，术中需C臂透视确认锁钉未穿透关节面。⑥关闭术口时需修复肩袖损伤，避免术后疼痛。

本研究发现，两组患者骨折愈合时间及术后远期肩关节功能无明显差异，证明髓内钉和钢板内固定治疗肱骨近端骨折均能获得较好效果，但髓内钉组在手术切口、手术时间、术中出血量等方面明显优于钢板组，证实该术式创伤更小。而在骨折愈合期内两组患者肩关节功能差异明显，说明闭合复位髓内钉内固定可较早恢复肩关节功能。

综上所述，两种术式治疗肱骨近端骨折均可获得良好的临床疗效，具体选用何种术式需根据骨折类型及移位程度决定：髓内钉适用于两部分骨折、合并大结节或小结节骨折的三部分骨折和移位较小的四部分骨折；复杂的三、四部分骨折，闭合复位较困难，则需采用切开复位锁定钢板内固定治疗。笔者通过本研究证实髓内钉治疗肱骨近端骨折手术时间短、创伤小，患者肩关节功能恢复更快，因此，该术式值得临床广泛推广[19]。