李琴 沈家骥 倪凯

摘要：不孕症是临床常见疾病，治疗方法较多，对女性繁衍后代带来很大痛苦。沈家骥教授是云南省荣誉名中医，全国名老中医药专家传承工作室专家，云南省首批、全国第四批、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，擅长治疗妇科疾病，其中对不孕症的诊治颇有见解，治疗效果满意。笔者总结了导师对不孕症病因病机的认识，以及选方用药的经验，并附验案一则以飨读者，为不孕症的中医药治疗提供辨证思路和临床选方用药的参考。

关键词：不孕症;中医药疗法;名医经验

不孕症是指夫妻双方未采取避孕措施，性生活正常，与配偶同居至少1年，男方检查正常而未孕育者。曾有妊娠而后未避孕1年以上未再怀孕称为继发性不孕症。导师沈家骥主任医师治疗该病有多年临证经验，治疗时常采取男女同查同治的方法，使得正常一方也参与药物和心理调理，这样既可增强夫妇双方的治病的信心，又能减少患病方的精神压力，还可提高精子和卵子的质量，提高受孕率，提高胚胎存活率，取得了满意疗效。现将沈老治疗女性不孕症的经验介绍如下。

1 病因病机

不孕症的病因病机，历代医家论述颇多。女子有经、带、胎、产等机体变化，关键需要天癸、冲任、胞宫、脏腑经络功能正常。故不孕症病因病机亦是一个整体观。如《素问·骨空论》说：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……少阴上股内后廉，贯脊属肾，……内侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循茎下至篡，与女子等……此生病……其女子不孕”督脉主司生殖，为“阳脉之海”督一身之阳气，如若督脉阳气虚衰，推动温煦固摄作用减弱，则表现为女子宫寒不孕，腰膝酸软等虚象。说明本病与肾和督脉关系密切。然而与肝、脾亦关系密切，肝气郁结，脾运不健、痰湿内阻亦是不孕症常见病因病机，如《傅青主女科·种子》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……湿盛之故……肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰，气衰则不能行水，而湿停于肠胃之间，不能化精而化涎矣。夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累……遮隔子宫”。病理产物瘀滞也不容忽视，《医宗金鉴·妇科心法要诀》认为女子不孕之故：“不子之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫”指出经带正常的重要性，同时指出内外病因，为后世医家提供了审因施治的方向。

西医认为不孕症的病因错综复杂，临床表现多样，可由多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、高泌乳素血症、盆腔炎症后遗症等导致的排卵功能障碍、输卵管阻塞。导师认为主要责之于肝脾肾失调致冲任二脉功能失常而致不孕，而月经不调则为常伴之主症。《女科经纶·嗣育门》云：“人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成……经水不调不能成胎”清代陈修园亦云：“妇人无子，皆由经水不调，种子之法，即在于调经之中”。

2 用药经验

导师治疗该病，选方用药采取辨证与辨病相结合，治法以疏肝解郁、醒脾化湿、补肾调经、活血化瘀、填精补髓为主。王月娇等[1]亦认为气机运行失常，则肝气不舒、脾气不健、心气不畅、肾气不调，血瘀于络或营血亏虚，终致冲任失调、胞宫失养、难以种子于内。疏肝解郁、醒脾化湿之法常用自拟柴平汤加减;补肾调经用《景岳全书》毓麟珠、二至丸加减方中八珍汤益气补血，杜仲、菟丝子、温阳益肝肾，以鹿角胶易鹿角霜增加温补肝肾，益精养血的作用;女贞子、旱莲草补益肝肾，滋阴止血之功效，可用于肝肾阴虚之崩漏;活血化瘀用三棱、莪术、丹参;填精补髓选巴戟天、锁阳、肉苁蓉、菟丝子、楮实子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、桑螵蛸等以提高卵子质量;反佐黄柏、知母、丹皮等滋肾清热，即可阴中求阳又可防阳药太过化火;用枸杞、大枣、黑芝麻药食两用之品以资生化之源;诸法辨证施用使肾精充足、冲任紧固、郁结得除、瘀血得清、湿浊渐化后，自然容易受孕。导师常用吉林红参取其药力大，用于不孕症成功率高。因女子以肝为先天，肝肾同源，故杜仲、续断、桑寄生等补肝肾安胎之品亦为导师常用药，对于不宜受孕者极有帮助;若性欲淡漠少用或不用知柏，重视鹿角胶、鸡子等血肉有情之品，以益气补血、温补肝肾，可逐步做好着床准备。经过治疗患者大多体质改善、胎元稳固、生育质量提高。

3 病案举隅

患者林某，女，30岁，大学教师。于2018年9月18日因“结婚后2年，双方未避孕1年，未受孕”来诊。男方无阳痿、早泄、精液检查正常;双方性生活正常。1年来月经周期延长10-15 d，经期3-5 d，量少，色略黯，无血块，无腰腹疼痛、酸胀等症状。末次月经2018年8月30日。现纳食可，睡眠正常，大、小便调，病程中无发热、心悸。查体：身高160 cm，体重60 kg，腰围85 cm，面部可见少许痤疮，舌淡苔薄白中根白腻，脉滑稍数。B超检查为：多囊卵巢综合征。在外院生殖遗传科检查性激素、优生五项正常。既往查体无特殊。中医诊断：（1）不孕症;（2）月经后期;辨证属肝郁肾虚，冲任失调。西医诊断：多囊卵巢综合征。治则：疏肝补肾，活血祛瘀，调理冲任。选用毓麟珠加减，组成：红参30 g，鹿角胶18 g，柴胡15 g，厚朴30 g，郁金20 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，香附15 g，枸杞30 g，大枣30 g，熟地30 g，炒鸡内金20 g，生甘草10 g，炙甘草10 g，益母草15 g，白豆蔻15 g，沉香4 g，茯苓30 g，桂枝15 g，白芍20g。2付，水煎服，3日1剂，每日3次口服。男方服用五子衍宗丸加减汤剂。二诊：2019年9月25日。药后无不适，现为经前7天调理。处方：自拟柴调汤加减。组成：柴胡15 g，茯苓30 g，厚朴30 g，黄芩20 g，白术15 g，枳壳10 g，藿香15 g，郁金20 g，三棱10 g，莪术10 g，生地30 g，丹皮20 g，枸杞30 g，大枣30 g，猪苓15 g，泽泻20 g，白豆蔻15 g，干姜10 g，生甘草10 g，炙甘草10g。2付，水煎服，3日1剂，每日3次口服。三诊：2019年10月9日。药后月经未至，白带近期为棕褐色。守方化裁。治则：经前调理以疏肝活血补肾为主，以便出新。处方：自拟柴调汤加减。组方：柴胡15 g，黄芩15 g，苍术15 g，茯苓30 g，厚朴30 g，郁金20 g，川楝子10 g，茵陈10 g，炒鸡内金20 g，藿香15 g，三棱10 g，莪术10 g，生地30 g，丹皮20 g，枸杞30 g，大枣30 g，白豆蔻15 g，天花粉10 g，川芎15 g，当归15 g，生甘草30 g，炙甘草30 g。2付，水煎服，3日1剂，每日3次口服。四诊：2019年11月6日。上药后月经10月17日至。量少、色黯，腰酸痛，舌淡红苔薄白。脉细弦稍滑数。治则：经前调理以疏肝活血补肾为主，以便出新。处方：自拟柴调汤加减。组成：柴胡15 g，黄芩25 g，熟地30 g，茯苓30 g，厚朴30 g，郁金25 g，川楝子10 g，续断15 g，炒鸡内金25 g，杜仲15 g，枸杞30 g，三棱10 g，莪术10 g，砂仁15 g，川芎15 g，当归15 g，生甘草30 g，炙甘草30 g。2付，水煎服，3日1剂，每日3次口服。之后常每周复诊一次，治疗以前三诊之方综合加减化裁。后以八珍汤加补肝肾之药加减治疗。组成：当归15 g，黄芪30 g，川芎15 g，川牛膝15 g，炒杜仲15 g，薏苡仁30 g，沉香4 g，白豆蔻15 g。继之坚持在本门诊治疗，一直使用以上数方加减化裁，服药后诸症缓解，月经周期28～30 d，量、色、质均正常，体重下降4 kg，7月13日体重56 kg;患者7月复查B超：内膜0.9 cm，双侧卵巢清晰，卵泡数目小于10个，子宫、附件未见异常。患者于2020年3月受孕。

按：不孕症大多月经失调，中医认为调经对于受孕是非常重要的。本例患者不孕症西医诊断为多囊卵巢综合征，是一种以月经紊乱、不孕、多毛、50%以上肥胖、双侧卵巢持续增大以及雄激素过多，持续无排卵为临床特征的内分泌综合征。西医认为本病无根治方法，多采用雌孕激素联合周期疗法，降低血雄激素水平，改善胰岛素抵抗，诱发排卵，腹腔镜下卵巢打孔术。本病月经后期，瘀血阻滞，瘀久成癥，以致卵巢包膜增厚;先天肾气不足，经血失充，气虚推动无力，卵泡难以突破卵巢而被闭锁，不能成孕[2]。脾失健运，则气血生化乏源，不能为胞胎的生长提供物质基础，或脾虚水湿失于运化，痰湿困阻胞宫，均能导致不孕[3]。沈老治疗多囊卵巢综合征，采取辨病因病机的方法，以指导选方用药。依据其月经期延后，有湿、热、瘀、郁、虚、实之患，早期以实为主，多表现为湿邪痰湿阻滞的症状，如闭经、多毛、肥胖等，叶天士说女子以肝为先天，肝藏血，肾藏精，采用自拟柴平汤疏肝醒脾，祛湿（燥湿、利湿、化湿）加入补肝肾、养血活血之品，并随症加减。柴平汤中柴胡、郁金等疏肝理气，初治加入活血化瘀之品促生新血，使月经来潮，中期以补肝肾为主，后期治疗时适当配伍补肝肾，补血活血之品，以促生化之源。黄芩、生地黄、丹皮等清热燥湿，凉血解毒，补而不腻，使痰湿化，瘀血去，续断、杜仲、桑寄生、枸杞、大枣等生肝肾精血，标本兼治，最终达到治疗的目的。患者体型偏胖，痰脂盛，影响排卵，主要由于肾虚肝郁，脾胃运化不利，治疗中在不同阶段运用了温、清、消、补等方法辨病辨证治疗，使得冲任固，邪实去，经血调，脏腑和，同时沈老采取男女同治的方法促进夫妻感情和睦，同时提高精子质量而易于受孕。

参考文献：

[1]王月娇，徐莲薇.从“升降出入，无器不有”浅论不孕症的病机[J].中华中医药杂志，34（11）：5160-5162.

[2]李成文，杨艳芳.门成福教授治疗多囊卵巢综合征不孕經验[J].中华中医药杂志，2015，30（7）：2411-2413.

[3]冯欣，沈庆波，闵爱萍.基于数据挖掘的不孕古方组方规律分析[J]. 云南中医中药杂志，2017，38（10）：84-86.