沈文那，陈伟超，潘建丽，孙欣荣

(西安市儿童医院呼吸一科，陕西 西安 710003)

1 病例报告

1.1 一般资料

患儿，男，5月龄26天，以“咳嗽、气促4天”入住西安市儿童医院呼吸一科。既往有慢性腹泻病史。该患儿系第2胎第2产，足月顺产，出生体重2.45kg，生后无缺氧、窒息及抢救病史，母亲妊娠史无特殊。父母体健，非近亲结婚，其哥哥，4岁，体健，否认家族中有遗传病病史。查体：神志清，精神差，全身浅表淋巴结未见肿大。口周微绀，鼻翼扇动，呼吸急促65次/min，三凹征阳性，咽无充血，双侧扁桃体未见。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，未闻及喘鸣音，心脏、腹部及神经系统查体未见异常。入院前辅助检查：①血常规：白细胞计数13.3×109/L、中性粒细胞百分率50.4%、淋巴细胞百分率46.0%、C反应蛋白<5.0mg/L；②胸部CT：局限性肺气肿(见图1A)；③心脏彩超：正常。初步诊断：支气管肺炎。该研究对象的监护人知情同意自愿参与研究。

1.2 入院后辅助检查

①血常规：白细胞计数22.52×109/L、中性粒细胞计数8.65×109/L、中性粒细胞百分率38.4%、淋巴细胞百分率36.6%、嗜酸粒细胞比率23.4%、嗜酸粒细胞计数5.27×109/L、C反应蛋白<5.0mg/L；②血气分析：pH 7.45、PO230.00mmHg、PCO225.00mmHg、HCO3-17.4mmol/L、碱剩余(base excess，BE)-5.2mmol/L；③尿粪常规正常，降钙素原正常，肝肾功、心肌酶、甲功、凝血功能正常，脑脊液常规、生化、培养均正常；④自身抗体系列阴性，痰培养、血培养均阴性，变应原(吸入+食入)阴性，食物过敏原特异性IgG阴性，总IgE<5.00IU/mL，寄生虫全套阴性；⑤骨髓穿刺细胞学：感染骨髓象、嗜酸细胞增多症；⑥纤维支气管镜检查示气管支气管内膜炎症；⑦呼吸道病毒抗原系列、EB病毒抗体、肺炎支原体抗体及RNA、沙眼衣原体抗体、结核斑点试验、宫内感染系列、乙肝系列抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均阴性；⑧血液巨细胞病毒DNA定量8.10E4拷贝/mL(检测下限5.0E2拷贝/mL)，(1，3)-β-D葡聚糖258.90pg/mL，曲霉菌半乳甘露聚糖检测阴性；⑨体液免疫：IgM 0.36(参考范围：0．21～1.92)g/L，IgG 0.37(参考范围：2.86～16.8)g/L，IgA<0.0667(参考范围：0.10～1.29)g/L；⑩T、B、NK淋巴细胞免疫分析，见表1。

注：A：入院前胸部CT；B：入院后的高分辨CT；C：经更昔洛韦及磺胺治疗2周后复查胸部CT。

表1 T、B、NK淋巴细胞免疫分析

1.3 治疗及转归

入院后给予拉氧头孢抗感染、氨溴索化痰、持续吸氧等治疗。患儿咳嗽、气促无明显好转，且出现发热，考虑感染控制不佳，遂调整为美罗培南加强抗感染治疗。患儿症状无明显改善，且出现活动后面色发绀、经皮血氧饱和度下降，故予以完善胸部高分辨CT(见图1B)，提示大片实变合并弥漫性间质性肺疾病，完善体液免疫及细胞免疫(结果如上述)，提示需警惕高IgM综合征，肺泡灌洗液病原微生物宏基因组检测提示人巨细胞病毒总序列数为55，总序列百分比为99%，耶氏肺孢子菌总序列数为568，总序列百分比为99%，遂给予静注人免疫球蛋白补充支持治疗，并予更昔洛韦静点抗病毒、磺胺口服抗肺孢子菌。患儿体温正常，咳嗽及气促明显好转，复查血常规大致正常，血液巨细胞病毒DNA定量降至正常，复查胸部CT提示肺部炎症较前明显好转(见图1C)。

1.4 基因检测

基因检测结果发现CD40LG基因位于X染色体Xq26.3上，该基因变异可导致X染色体连锁隐性遗传的免疫缺陷伴高IgM综合征。该患儿携带CD40LG基因c.216C>A(p.C72X)半合子变异。经查询HGMD、ClinVar等相关专业数据库，发现1篇文献收录此变异：Lin Q等1996年发现1名男性患者携带c.216C>A半合子变异，遗传自其母亲，患者临床表型为在2岁之前发生过感染，另外，血清IgG和IgA浓度都比正常年龄均值低两个标准差以上。该变异为无义变异，可导致蛋白质功能改变，该变异在人类外显子数据库、参考人群千人基因组和人群基因组变异频率数据库中均未收录。根据目前证据，该变异定义为疑似致病变异。受检者母亲携带该杂合变异，受检者哥哥未携带该变异。

2 讨论

X连锁高IgM综合征(X-linked hyper-immunoglobulin M syndromes，XHIGM)是一组由编码CD40L基因突变导致免疫球蛋白类别转换重组缺陷，伴或不伴体细胞高频突变的罕见原发免疫缺陷病。典型免疫学表型为血清IgG、IgA水平降低或缺乏，IgM水平升高或正常。临床表现为反复细菌感染，常有粒细胞计数减少，易感染肺孢子菌、弓形虫等机会致病微生物，且易患自身免疫性疾病及肿瘤[1]。若不进行丙球替代治疗及免疫重建，患者多死于严重感染[2]。XHIGM因巨噬细胞和树突状细胞上的CD40缺乏配体，不能诱导出支持效应T淋巴细胞分化的共刺激分子，会导致患者机会性感染敏感性增强，更容易发生卡氏肺孢子菌、弓形虫等感染。临床上以卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)合并巨细胞病毒肺炎(cytomegalovirus pneumonia，CMV)起病的XHIGM更为罕见。

2.1 肺孢子菌肺炎

肺孢子菌肺炎是最常见的机会性感染，常见于艾滋病患者，也可见于其他先天或后天免疫功能低下患者。其发病率高，病情进展快，在高效抗病毒药物用于PCP的预防及治疗后，PCP的发病率已明显下降。但对于原发免疫缺陷病患者，如未及时发现原发病、并给予免疫球蛋白替代治疗，其预后更差。PCP患者存在干咳、呼吸急促、渐进性呼吸困难等非特异性临床症状，进而引发呼吸衰竭，甚至导致死亡[3]。本文患儿以咳嗽、气促、低氧血症为主要表现，多种病原学抗原抗体检查及病原学培养包括痰培养、血培养、脑脊液培养及肺泡灌洗液培养均未检测出明确病原菌。病原培养、染色镜检、核酸扩增检测、分子免疫学等检测手段样本处理花费时间长、处理过程复杂、可检测病原体种类少，导致感染性疾病的病原学诊断、病情评估及治疗方案制定等存在困难[4]。宏基因组测序补充了上述传统检测方法的不足，更全面、迅速、客观，因为其不依赖微生物培养，直接从环境中提取微生物的遗传物质，通过基因分析鉴定微生物类型[5]。痰液培养难以作为临床诊断依据，易受许多不确定因素影响，而在纤维支气管镜直视下获取下呼吸道深部标本污染的可能性小、细菌分离率高，对临床诊治更具有指导意义。故本病例采取患儿肺泡灌洗液进行宏基因组二代测序，结果显示耶氏肺孢子菌总序列数568，总序列数百分比99%。结合其临床表现及影像学特点，考虑上述病原为感染病原之一，并给予磺胺治疗效果理想。病原宏基因组学为不明原因病原体感染的临床诊断提供了更多依据，弥补了传统微生物检测方法的不足。研究显示1岁前诊断为XHIGM的婴儿有43%最初表现为PCP，CD40L基因敲除小鼠可自然出现PCP，提示CD154共刺激因子在抗卡氏肺孢子菌免疫中起重要作用[6]。目前XHIGM患者易感染PCP的机制并不完全清楚，需进一步研究探讨。

2.2 巨细胞病毒肺炎

巨细胞病毒是一种有包膜的双链DNA病毒。CMV对免疫功能正常者不具有明显致病性，对于免疫低下者，其可累及多系统，是致残、致死的重要病因[7]。CMV肺炎多见于6月龄以下原发感染者，临床表现及影像学检查均缺乏特异性，可表现为咳嗽、气促、肋间凹陷等，肺间质浸润性病变、毛玻璃样、结节和网状改变[8]。肺活检是诊断金标准，但创伤风险大、阳性率低。目前我国关于CMV感染的诊断主要依靠血CMV-IgM阳性，提示近期活动性感染，但受机体免疫状态等影响，有可能出现假阴性情况。可结合CMV DNA定量进行判断，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示可能存在活动性感染[9]。本病例血液CMV DNA定量检测出高载量，经更昔洛韦抗病毒治疗2周后复查提示载量正常，结合其临床症状、体征及肺部影像学资料、肺泡灌洗液宏基因组二代测序检测结果，考虑CMV感染。

2.3 XHIGM基因检测

本文患儿发病10天左右，其高分辨CT显示肺部弥漫间质改变，除了考虑肺孢子菌合并巨细胞病毒感染外，其基础疾病XHIGM也参与了间质性肺部疾病的形成，XHIGM患者IgG亚型缺乏和类别转换的记忆B细胞缺乏可能引起肺纤维化[10]。因此，进展快的婴儿间质性肺疾病应警惕原发免疫缺陷病，及时行免疫功能检查、基因检测。

CD40L主要表达于活化的CD4+T淋巴细胞表面，CD40持续表达于B细胞、树突状细胞及单核巨噬细胞等。CD40L一旦发生突变，导致T细胞表面CD40L表达降低，或导致CD40L不能与CD40结合，或者影响了CD40分子三聚体的形成，从而使T细胞表面不表达CD40L，使得B细胞分泌的免疫球蛋白发生类别转换障碍[11]。CD40L有4个明显不同的结构域，包括5个外显子，近一半以上的突变位点位于第5外显子编码的TNFH结构域。目前已报道了160多种突变，中国儿童的基因突变有20多种[12]。CD40L基因突变多数为错义突变。本文患儿携带CD40LG基因c.216C>A(p.C72X)半合子变异，该变异为无义变异，可导致蛋白质功能改变。受检者母亲携带该杂合变异，受检者哥哥未携带该变异。

XHIGM在临床上以反复细菌感染多见，但也有PCP或CMV感染的间质性肺疾病，反之，在发现婴儿间质肺炎时，需考虑原发病XHIGM可能。临床医师需提高对该类疾病及特殊病原感染的认识，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。