梁耀佳，梁耀园，徐昊立，李 兵

(广东省妇幼保健院，广东 广州 511442)

唐氏综合征(Down’s syndrome)，也称先天愚型或21-三体综合征，是一种常染色体数目异常导致的出生缺陷，常伴有其他先天异常[1]。唐氏综合征目前无有效的治疗方法，后期康复治疗困难较大[2]，通过产前筛查、早期确诊与干预是降低活产儿唐氏综合征发生的有效预防手段。本研究拟通过对广东省出生缺陷监测体系内58家监测医院2011至2018年间检出的唐氏综合征患儿检出情况进行初步分析，以期了解唐氏综合征的空间及时间流行特征。本文所指唐氏综合征患儿包括活产和确诊为唐氏综合征而进行治疗性引产的胎儿。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以2011至2018年间在广东省58家出生缺陷监测医院产检的孕妇及其胎儿(包括活产、死胎死产及出生后7天内死亡者)为研究对象；确诊出生缺陷的患儿填写《出生缺陷儿登记卡》，其中的唐氏综合征患儿纳入本研究的阳性样本。孕妇数来自于监测医院每年的妇幼卫生年报表。研究期间监测孕产妇2 056 992例，报告唐氏综合征患儿1 718例。58家监测医院来自于广东省21个地级市，覆盖驻粤部属医院及省、市、县属医院。

1.2 统计学方法

本研究所有统计学分析与制图均使用Excel与R软件进行。发生率表述为每万孕妇数中的唐氏综合征患儿例数，唐氏综合征患儿总数包含所有妊娠结局患儿(活产儿、死胎、人工终止妊娠)。发生率差异性比较采用卡方检验。趋势性检验应用有序分组卡方趋势检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 地理分布

2011至2018年共监测孕妇数2 056 992例，报告唐氏综合征患儿1 718例，男性患儿957例，女性患儿656例，性别不明105例；2011至2018年全省唐氏综合征发生率为8.35/万，汕尾市最低，为1.04/万，韶关市最高，为18.95/万，见图1。按广东省统计局省内区域划分统计，粤东和粤西地区唐氏综合征发生率处在较低水平，珠江三角洲和粤北地区发生率上升较明显，见表1、图1。

2.2 时间趋势

2011至2018年全省唐氏综合征发生率呈上升趋势，趋势性检验有统计学意义(χ2=242.67，P<0.001)。其中2011至2018年珠江三角洲唐氏综合征发生率一直高于省内其他地区，粤东和粤西地区唐氏综合征发生率处在较低水平，粤北地区在2016年后发生率上升较明显，见表1、图2。

图1 广东省各地级市唐氏综合征患儿发生情况(/万)

表1 2011至2018年广东省各地区唐氏综合征发生情况[n(/万)]

图2 2011至2018年间各年度广东省唐氏综合征发生率

2.3 各年度孕产妇年龄与唐氏综合征发生率的关系

按孕妇年龄分组，年龄≥35岁组唐氏综合征发生率最高，20～组发生率最低，分别为31.97/万和2.74/万。其中≥35岁组也明显高于30～岁组，不同年龄组唐氏综合征发生率差异有统计学意义(χ2=1 230.70，P<0.001)；按年度分析，唐氏综合征发生率呈上升趋势，<20岁组，各年度发生率差异较大，可能与样本量较少有关，≥35岁组唐氏综合征发生率在2016年最高，为40.50/万，见表2。2011至2018年广东省各年龄组孕产妇唐氏综合征发生率见图3。

表2 2011至2018年广东省各年度孕产妇年龄与唐氏综合征发生率[n/N(/万)]

图3 2011至2018年广东省各年龄组孕产妇唐氏综合征发生率(/万)

2.4 唐氏综合征干预情况

2011至2018年检出胎儿为唐氏综合征的孕妇有83.33%选择治疗性引产(孕周<28周1 286例，孕≥28周155例)；204例妊娠结局为活产，占11.87%；73例为其他原因的死胎死产，占4.25%。按孕周分组，<28周组检出患儿1 336例，治疗性引产率为96.33%；≥28周组检出患儿382例，治疗性引产率为40.58%；唐氏儿活产缺陷率由2011年的1.40/万降至2018年的0.60/万，趋势性检验有统计学意义(χ2=10.070，P<0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 唐氏综合征的发生现状

唐氏综合征是胎儿和新生儿中最常见的染色体异常疾病，在每600～800例活产儿或每150次妊娠中就有一次发生机会。对胎儿唐氏综合征进行产前筛查的技术已经开展了近20年，筛查手段和方案在不断进步，对降低活产儿唐氏综合征发生率起了重要作用。由于调查方案的差异，各地区、各国的唐氏综合征发生率都不一样。在国外，1990至2009年活产儿中唐氏综合征总患病率为22.00/万[3]；2011年基于全人群的英国和威尔士的唐氏综合征人群患病率为6.60/万[4]；2009至2017年墨西哥西部地区活产儿中唐氏综合征发生率为25.70/万[5]。在国内，北京市以孕产妇为研究对象，结果显示唐氏综合征的发生率从2010年7.27/万上升至2014年10.95/万[6]；浙江省余姚市2011至2013年筛查孕产妇19 926例，其中唐氏高风险761例，确诊9例，唐氏综合征患病率为4.52/万[7]。惠州市以产前诊断中心门诊患者为研究对象，结果显示唐氏综合征发生率为30.88/万[8]。本研究结果显示，广东省2011至2018年基于孕妇数的唐氏综合征发生率合计为8.35/万，从2011年到2018年广东省唐氏综合征发生率由4.65/万上升至13.64/万。

3.2 时间因素对唐氏综合征发生率的影响

时间因素对唐氏综合征发生率的影响主要表现在两个方面。第一，随着时间推移，产前诊断技术取得了巨大进步和普及。1886年英国医生John Langdon Down首先对此病作了描述，1956年一位美籍华人蒋有兴报告了人类染色体的正确数目是46条，1959年法国儿科医生Lejeune证实先天愚型儿是多了一条染色体，1965年WHO将此病正式定名为Down综合征。1984年Merkates等发现常染色体三体胎儿的中孕期妇女，其血清AFP水平低于正常，1988年，Canick发现另一种血清因子：怀有唐氏综合征胎儿的孕妇血清游离雌三醇(μE3)的浓度比正常妊娠者低，并衍生出知名的AFP+μE3+hCG三联筛查试验[9]，现在荧光原位杂交技术与孕妇血浆中游离的胎儿DNA及RNA的检测费用迅速下降，产前诊断技术取得了巨大进步并迅速应用到临床对获得唐氏综合征的真实发生率起了很大作用[10]。在2014年到2018年，广东省政府的出生缺陷防控政策为唐氏筛查提供补助，使孕妇产前出生缺陷筛查率达到80%以上[11]，筛查技术的进步和筛查率的提高一方面提高了唐氏综合征的发生率，另一方面提高了唐氏综合征的早期干预率，降低了活产儿唐氏综合征的发生率，本研究中唐氏综合征的治疗性引产率为77.75%，与杭州市75.38%的治疗性引产率接近[12]，其中孕28周前唐氏儿的检出例数占比和治疗性引产数占比由2011年的51.04%、76.56%分别提高到2018年的86.39%和91.83%。

时间因素对唐氏综合征发生率的第二个影响是近年来我国高龄孕妇占比增多，高龄使妊娠结局面临更多不确定性[13]。2011至2018年广东省孕产妇>30岁组和≥35岁组孕妇比例逐年增加，其中≥35岁组的孕产妇占比由2011年的8.90%上升到2018年的16.04%，从全国范围来看，生育年龄近几年在到达平台期前将不断推后，但在唐氏综合征早期确诊率及干预率提高的情况下，活产儿唐氏综合征患病率明显下降，提高了出生人口的素质。

3.3 广东省内唐氏综合征发生率的地域差异及对策

广东省范围内唐氏综合征总体呈现为经济较发达的中部地市发生率较高，粤东、粤西各地市发生率较低的情况。从孕产妇角度看，经济发达地区的晚婚晚育率比较欠发达地区更高。从医疗服务供给角度，珠三角地区在医技人员和管理人员的数量、岗位设置、学历水平、职称构成、医护比等方面优于经济落后地区[14]，结果是经济落后地区的出生缺陷干预效果指标落后于经济发达地区，这种现象在不需要较高诊断技术的出生缺陷病种上也有体现[15]，如唇腭裂。鉴于早发现早干预是最有效的唐氏综合征预防措施，应建议妇女尽量在最佳的受孕年龄怀孕，避免高龄受孕，一旦怀孕则尽量减少孕期不良暴露，加强产前检查。出生缺陷防控作为卫生政策的重点关注对象，要健全基层医疗卫生服务体系，推进城乡医疗资源均衡配置，优化区域医疗资源布局，引导区域内医疗中心技术、人才资源下沉基层，有利于消除地域差异，使广东省内的孕产妇有机会获得质量一致、机会均等的孕期保健服务，提高整体出生质量。