李翔 蒋鹏飞 艾慧 彭俊 彭清华

〔摘要〕 目的 基于聚类分析和因子分析探讨中医治疗视网膜色素变性（retinitis pigmentosa， RP）的临床用药规律。方法 收集1986年6月20日至2017年3月8日在湖南中医药大学第一附属医院就诊的RP住院患者的临床资料751例，采用Excel 2018对方案信息进行统计，用SPSS 21.0对纳入中药进行聚类及因子分析。结果 751例临床资料中共运用115味中药，其中高频中药34味，排名前3位的是枸杞子、熟地黄、山药;高频药物中以微寒性药、平性药物为主，药味主要是甘味药和苦味药;中药归经主要在肝、肾、脾;功效分类以补阴药、补气药、补血药、活血化瘀药为主。34味高频药物可聚为两类，第一类具有健脾益气、活血明目的功效;第二类具有滋补肝肾、活血明目的功效。因子分析得到5个公因子。结论 中药治疗RP以补脾益气、滋补肝肾为主，同时配合活血化瘀，体现了RP虚中夹瘀的本质特点。

〔关键词〕 视网膜色素变性;聚类分析;因子分析;用药规律

〔中图分类号〕R276.7       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.004

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical medication rules of traditional Chinese medicine treatment of retinitis pigmentosa （RP） based on cluster analysis and factor analysis. Methods The clinical data of 751 inpatients with RP treated in the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from June 20， 1986 to March 8， 2017 were collected. The program information was calculated using Excel 2018， and the included Chinese materia medica was clustered and factor analyzed using SPSS 21.0. Results A total of 115 Chinese materia medica were used in 751 cases of clinical data， of which 34 were high-frequency Chinese materia medica. The top three were Fructus Lycii， Radix Rehmanniae Preparata， and Rhizoma Dioscoreae; the high-frequency medicines were mainly slightly cold medicines and flat medicines. The flavor was mainly sweet and bitter; The channel tropism was mainly in the liver， kidney， spleen; the classification of efficacy was mainly tonifying Yin medicine， tonifying Qi medicine， tonifying blood medicine， activating blood circulation and resolving stasis medicine. The 34 types of Chinese materia medica with high-frequency can be grouped into two categories. The first category had the effects of strengthening the spleen and nourishing Qi， and promoting blood circulation for improving eyesight; the second category had the effects of nourishing the liver and kidney， and promoting blood circulation for improving eyesight. Factor analysis yielded 5 common factors. Conclusion Chinese materia medica treatment of RP is mainly to replenish the spleen and nourish Qi， nourish the liver and kidney， and at the same time combined with activating blood circulation and resolving stasis， which reflects the essential characteristics of stasis in deficiency in RP.

〔Keywords〕 retinitis pigmentosa; cluster analysis; factor analysis; medication rule

視网膜色素变性（retinitis pigmentosa， RP）是视网膜的一种退行性病变，临床以夜盲、视野缩小和视网膜上出现骨细胞样色素沉着为主要特点，是一种致盲性眼病，属于眼科疑难疾病[1]。本病的发病原因尚不十分清楚，大多数学者认为，RP的视力损伤机制与视网膜感光细胞的凋亡有关[2]，且现阶段对本病尚无确切有效的治疗方法。中医称之为“高风内障”，始见于《证治准绳·杂病·七窍门》，又名“高风雀目”“高风障症”“阴风障”等。目前，西医尚无确切有效的治疗方法，中医药在治疗RP上有独特的优势。湖南中医药大学第一附属医院就RP的治疗有自己的特色，在业界以及患者中都享有较好声誉。本研究应用频数分析、聚类分析以及因子分析对湖南中医药大学第一附属医院治疗RP患者的临床资料进行分析，总结治疗RP的用药规律，为临床遣方用药提供借鉴。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选用1986年6月20日至2017年3月8日湖南中医药大学第一附属医院治疗的RP住院患者病例。总共收集病例751例，根据中西医诊断标准、纳入标准、排除标准，共获得751例病例。其中男性438例，女性313例，年龄2～71岁。

1.2  診断标准

参照《实用眼科学》[1]、《中医眼科学》[3]和《中医病证诊断疗效标准》[4]制定诊断标准：（1）自觉症状：夜盲;（2）视野检查：视野呈双眼对称性缩小，早期见环形暗点，晚期进行性缩小，最终形成管状;（3）眼底检查：视盘呈蜡黄色萎缩，视网膜血管普遍狭窄，网膜呈青灰色，有骨细胞样或不规则状色素沉着;（4）视觉电生理检查：ERG的a、b波振幅明显降低或者熄灭;（5）暗适应检查：暗适应能力差;（6）家族史。其中（1）（2）（3）是必备。

1.3  纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）所有患者均明确诊断为RP;（2）病例资料完整，包括姓名、性别、年龄、病程;（3）病历中有明确的治疗手段，中药处方有具体的药物组成以及剂量。

排除标准：（1）不符合纳入标准;（2）合并其他眼部病变患者（如糖尿病视网膜病变、视网膜脱落、中央动脉阻塞、中央静脉阻塞、青光眼等）;（3）患者的基本信息资料缺失，中药处方记载不完整;（4）治法与证型、方药之间有明显错误。

1.4  数据录入

将患者的一般信息、四诊信息、中西医诊断、处方用药等信息依次收录在Excel 2018中，并进行相关编号，建立RP的医案数据库。此过程由两名研究者进行，完成后，由第三方人员逐一对数据与原材料进行核对，确保信息录入准确无遗漏。

1.5  数据处理

1.5.1  药名、性味、归经及功效的规范化处理  参照《中华人民共和国药典》[5]（2015年版）及《中药学》[6]对医案中的药物的药名规范化处理，对处方中一些冠以炮制、连写、惯用的药物名称予以规范，如将炙甘草、生甘草规范为甘草，炒白术规范为白术等。参照《中药学》对药物的四气、五味、归经以及功效予以分类。

1.5.2  数据量化  将数据库中的中药字段采用二值量化处理，药物出现即为1，无即为0赋值。

1.6  统计学处理

利用Excel 2018表格统计资料，对症状及各个处方中的药物进行频数分析，统计出高频药物。运用SPSS 21.0软件进行统计，对高频药物进行聚类和因子分析。

2 结果

2.1  一般情况

将收集到的751名患者进行年龄、性别统计，结果：其中男性438例，女性313例，年龄2～71（38.06±14.30）岁，基本符合正态分布。

2.2  药物频数分析

收集到的751例临床资料中，共使用中药115味，累计频次为9 278次，其中高频中药为34味（单味中药出现频率>10%），出现次数最多的前15名为枸杞子、熟地黄、山药、桑椹、生地黄、女贞子、丹参、甘草、山楂、当归、麦冬、薏苡仁、柴胡、石斛、玉竹。详见表1。

2.3  药物药性、归经和功效统计分析

2.3.1  药物四气分类分析  将34味高频药物按药性进行分类统计，一味药物只对应一种药性，即34味中药累计出现药味数34次，结果见表2。从中可知：四气中以微寒性药、平性药为主，其次为寒性药、温性药、微温性药、凉性药。

2.3.2  药物五味分类分析  将34味高频药物按药味进行分类统计，一味药物可能对应多种药味，将所出现的药味全部统计在内，34味高频中药累计出现药味数为55次，见表3。34味高频药物中五味中以甘味药、苦味药为主，其次是辛味药、酸味药、淡味药，较为少用的是咸味药和涩味药。

2.3.3  药物归经分类分析  依据归经将34味中药进行分类统计，一味药物可能对应多条归经，将所出现的归经全部统计在内，即34味中药累计出现83次归经，结果见表4。依表可知：归经以肝经为主，其次是肾经、脾经、肺经、心经、胃经、胆经、膀胱经、心包经、大肠经。详见表4。

2.3.4  药物功效分类分析  根据功效将34味中药进行分类分析，结果见表5，由表可知：以补阴药、补气药、补血药、活血化瘀药为主，功效以补气养阴、活血化瘀药为主，其次是清热药、利水渗湿药、解表药。详见表5。

2.4  高频药物的聚类分析

运用SPSS 21.0对上述高频中药进行聚类分析，根据聚类图并结合临床实际，形成2个聚类方。第一类：红花、石菖蒲、玄参、白芍、葛根、黄芪、地龙、茺蔚子、五味子、刺蒺藜、党参、白术、升麻、山茱萸、泽泻、夜明砂、陈皮;第二类：薏苡仁、柴胡、石斛、玉竹、茯苓、牡丹皮、女贞子、丹参、生地黄、桑椹、甘草、山楂、当归、麦冬、熟地黄、山药、枸杞子。聚类树状图见图1。

2.5  高频药物因子分析

2.5.1  因子模型的适应性分析  34味高频药物因子模型的KMO值为0.882， Bartlett球形度检验P=0.000。故这些高频药物作为变量适合进行因子分析。

2.5.2  公因子提取  采用主成分分析的方法提取公因子方差，根据特征值>1，累积贡献率≥76.993提取出5个公因子（F），经因子旋转后，归纳出RP方药治疗特点的公因子。详见表6。

3 讨论

RP属于中医学“高风内障”范畴，主要症状为夜盲及视野缩窄，有关夜盲的最早记载见于《诸病源候论·目病诸候》中，谓“人有昼而精明至瞑则不见物，世谓之雀目”。在病因病机方面，《秘传眼科龙木论》认为是“肝肾虚劳”“兼身后风冲”。各代医家均认为其病变主要与肝脾肾相关，其病机主要为虚、瘀、郁。禀赋不足、命门火衰、真阴不足、脾胃虚弱、气血不足以及脉络瘀滞是其发病的重要因素。湖南中医药大学第一附属医院的医生经过多年临床实践以及实验发现，RP病变过程多兼有脉道瘀阻、血流滞涩，认为虚是其本，瘀是其标，临床上应在中医辨证用药的基础上，加用活血化瘀药进行治疗[7-12]。

通过频数分析发现，排名前3的药物是枸杞子、熟地黄、山药。枸杞子在眼科应用广泛，其性平，归肝肾经，可滋补肝肾、益精明目，治疗肝肾阴虚证所致的视力减退、内障目昏。枸杞多糖是枸杞子最重要的功效组成部分，具有抗氧化、抗衰老、抗肿瘤、免疫调节、神经保护、肝脏保护、降血糖等多种功效[13-15]。有研究显示，枸杞多糖对视网膜色素上皮细胞ARPE-19[16]、视网膜神经节细胞和视网膜血管都具有保护作用[17]。熟地黄具有补血滋阴、填精益髓之功效，且熟地黄与枸杞子同属肝肾经，二者相配伍，肝肾同补，大补肝肾之精血，适用于肝肾阴虚、精亏血少、目失所养而导致的RP患者。山药甘平，具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的作用，其与熟地黄都具有免疫调节、抗氧化、抗衰老的药理作用[18-19]，均可增强机体的免疫功能来保护机体。

通过药物的性味、归经及功效分析可知，其整体用药规律以微寒、平性药物为主，药味以甘、苦为主。RP病因病机主要是先天禀赋不足，后天脾胃虚弱， 导致精气血亏损，目失温煦，神珠失养，故临床多以甘味药补养肝血或肾精，与RP病因病机相对应。药物归经即指药物对机体某部分的选择性作用，RP病位在肝脾肾，与此次研究结果治疗RP药物的归经主要在肝、脾、肾相对应。故在临床用药上，可选择甘平药物（枸杞子、山药）、苦微寒藥物（丹参）、甘微温药物（熟地黄）等组合使用。

通过药物分类可知，使用药物类别最多的是补阴药、补气药、补血药以及活血化瘀药。补阴药中枸杞子滋补肝肾、益精明目;补气药中黄芪为补气之圣药，山药补脾益气、补肾涩精;补血药中当归补血活血，熟地黄补血滋阴;活血化瘀药中丹参补血活血。均符合中医治疗RP补虚为主，并兼活血化瘀的基本治法。

此外，通过对34味高频药物进行聚类分析，分为两类：第一类方为湖南中医药大学第一附属医院经验方化裁而来（色变2号方），由补中益气汤加活血通络药物组成。其中黄芪、党参、白术、升麻、陈皮属于补中益气汤中的药物，黄芪配伍党参大补元气，白术具有补气健脾、助脾运化之功，升麻引阳明之气上行，配伍红花、地龙、白芍助养血活血、通络调经之功，共奏健脾益气、活血明目之功效。此方用于治疗脾胃虚弱、气血生化乏源、目失濡养的RP患者。第二类方为湖南中医药大学第一附属医院经验方化裁（色变3号方），其中女贞子、桑椹、生地黄、山药、熟地黄、枸杞子具有滋补肝肾、益精明目的功效，石斛、玉竹、麦冬具有养阴生津之功效，配伍牡丹皮、丹参、当归养血活血、化瘀通滞，使全方补而不腻，薏苡仁、茯苓利水渗湿，全方共奏滋补肝肾、活血明目之功效。可知，临床上以肝肾阴虚型为RP的常见证型，其次为脾气虚弱证。

通过对高频药物的因子分析可知，F1含有枸杞子、熟地黄、女贞子（补虚药），F2含有陈皮、丹参、红花、地龙、石菖蒲（理气药-活血化瘀药-开窍药），F3含有当归、柴胡、山茱萸、五味子、茺蔚子、夜明砂、刺蒺藜（补虚药-解表药-收涩药-活血化瘀药-平抑肝阳药），F4含有桑椹、女贞子、山楂、薏苡仁、玉竹、石斛（补虚药-利水渗湿药），F5含有熟地黄、山药（补虚药）。可见，补虚药在RP的临床治疗中起着重要作用。

通过对34味高频药物的聚类以及因子分析，进一步验证了RP虚中夹虚的疾病本质，故治疗上宜以益精补虚为先，从调理肝脾肾入手，到后期久病入络，脉络虚闭，气血虚滞，应兼以活血化瘀，以达到改善视功能或者延缓病程的疗效。

综上所述，通过对湖南中医药大学第一附属医院751例RP患者临床遣方用药的分析，进一步证实RP的病机主要以肝肾阴虚、脾气虚弱和气血生化乏源为主，治以滋补肝肾、健脾益气，兼以活血化瘀。临床用药多以枸杞子、山药、熟地黄居多，用药类别多以补气养阴药为主，辅以活血化瘀药，用药多以甘、苦、微寒、平为主，归肝、肾、脾、肺四经居多。在数据整理过程中，仅使用聚类分析以及因子分析不能全面反映RP的用药规律，且只收集了一个医疗机构的病例资料，还不够完善，可扩充样本量以及使用多种分析方法，更加全面地探讨RP的用药规律。

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