周家伟，李 想，马 洁，张云云

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，已成为我国居民死亡和残障的首要病因。有报道显示，卒中导致我国人群的残疾率高达75%，且目前我国卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升[1]，而每年因卒中致死人数达165万人，即每21 s就有1人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%[2]。不仅如此，患者一旦发生脑卒中，后续再发风险增高，研究发现我国卒中后1年复发率为10%～20%，5年复发率可高达40%[3]。在急性期发作后，患者主要采用康复锻炼和二级预防。尽管二级预防能一定程度减少卒中复发风险，但首次缺血性脑卒中后再发缺血性脑卒中的年发生风险率依然有3%～4%[4]。因此，针对缺血性脑卒中人群进行积极干预，促进康复和减少复发尤为重要，且从中医途径寻找缺血性脑卒中的防治方法非常重要。

缺血性脑卒中属中医“中风”范畴，中风病的发生在于患者平素气血亏虚，加之饮食失节、情绪失调及劳逸失度等原因诱发。病机为本虚表实，病位在脑，与肝脾肺心肾有关。脾为“气血生化之源”，又是“生痰之源”，虚和痰主要责之于脾失健运；苔质的有无、厚薄，也反映了脾胃的功能。根据中风的中医理论，以及临床研究结果，并结合其他学者的发现，我们认为缺血性脑卒中的核心病因病机在于脏腑“脾”，脾失健运而逐渐发病。基于此，我们提出了以“健脾扶正”为防治缺血性脑卒中的治疗核心[5]。我们制定了以健脾扶正为主要治则，随体质辨证加减的中药茶饮与穴位按压，结合保健操与健康宣教，组成综合的中医适宜技术，观察其对缺血性卒中患者的干预作用。

1 研究对象

本研究入选病例为2015年12月-2017年6月在上海市嘉定、闵行2个区的8个社区卫生服务中心所属范围内发病1个月至2年的缺血性脑卒中患者，均经头颅MRI确诊，符合纳入标准，同时不符合排除标准。

1.1 诊断标准

急性缺血性脑卒中的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[6]。

1.2 纳入标准

①有急性缺血性脑卒中病史，符合急性缺血性脑卒中诊断标准，且经头颅MRI确诊；②急性缺血性脑卒中发病时间在1个月至2年之间(发病时间≥1月，≤2年)；③性别不限，年龄40～80岁(年龄≥40岁，≤80岁)；④MRS不限；⑤户籍为上海市居民；⑥自愿参加研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①有严重心、肝、肾和造血系统等疾病、恶性肿瘤、严重痴呆、精神疾病而不能配合研究者；②妊娠或哺乳期妇女；③正在或近3个月参加其他临床试验者；④先天残障患者。

1.4 剔除标准

①因各种原因中断治疗者；②出现严重不良反应；③中途退出临床研究者。

2 研究方法

2.1 观察指标

2.1.1 一般资料 性别、年龄、民族、婚姻、工作状态、文化程度等。

2.1.2 卒中危险因素 高血压、糖尿病、心脏病(房颤，心肌梗死，冠心病)、高脂血症(甘油三酯，胆固醇)、高同型半胱氨酸、周围动脉疾病、吸烟、酗酒、卒中家族史、TIA史。通过病史采集，结合血压、血糖、血脂及心电图明确卒中危险因素。

2.1.3 Essen卒中风险评分量表 内容包括年龄、高血压、糖尿病、既往MI、其他心血管疾病(除外心房颤动和MI)、周围动脉疾病等。Essen卒中风险评分表如下：分别计算各项卒中危险因子得分，然后累计得出ESRS总分[7-8]，ESRS总分(Essen卒中风险评分)为0～9分；ESRS≥3分者为脑卒中复发高危者，ESRS<3分者为脑卒中复发低危者。见表1。

表1 Essen卒中风险评分

2.1.4 舌象 ①舌体色泽(淡红，淡白，红绛舌，紫舌)；②舌苔苔质(薄苔，厚苔，无苔)；③舌苔苔色(白苔，黄苔)；④舌下络脉：正常舌下络脉、异常舌下络脉。舌象判定标准参考《中医诊法学》《中医诊断学》中“舌诊”相关章节的舌象特征描述，并对照《中医舌诊彩色图谱》确定。具体舌象特征描述和观察判定方法，见附录3。干预前和干预6个月时各评定1次。

2.1.5 中医体质 体质包括气虚质、阴虚质、痰湿质、平和质、阳虚质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。干预前和干预6个月时各测评1次。

2.1.6 神经功能残障 采用日常活动依赖程度量表(MRS)，依据MRS将患者分为日常生活不依赖(MRS≤2分)和日常生活依赖(MRS>2)。干预前和干预6个月时各评估1次。

2.1.7 残障内容 包括言语障碍、吞咽障碍、肢体瘫痪、共济失调、感觉障碍。干预前和干预6个月时各评定1次。

2.1.8 智能评估 选用简易智能状态检查表(MMSE)，干预前和干预6个月时各评定1次。

2.1.9 辅助检查 ①生化检查：三大常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸；②EKG；③颈动脉超声。干预前和干预6个月时各检查1次。

2.2 干预方案

干预方案：在原来西医基础干预的基础上，加用中医适宜技术。

2.2.1 西医基础干预 参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[9]，干预6个月。

2.2.2 中医适宜技术干预 采用基于体质的中医适宜技术，包括中药茶饮、穴位按压，以及保健操与健康宣教，干预6个月。

2.2.3 中药茶饮干预方案 以基础茶饮：党参、陈皮、白芍、当归为主方，卒中易患体质气虚质、阴虚质和痰湿质，分别加用黄芪和山药、麦冬和玄参、白术和茯苓，其他体质患者予以基础茶饮。每周给予中药茶饮5天，1包/d，6个月为一个干预疗程。建议中药茶包用沸水冲泡，冲泡时，无需挤压茶包，轻轻搅拌即可，3～10 min后趁热饮用。建议餐后半小时饮用，中药茶饮前后避免喝浓茶、咖啡、牛奶或豆浆，忌食生冷、黏腻、辛辣类食物，若出现不良反应立即停服，并咨询医生。

2.2.4 穴位按压方案 以基础穴位：太冲、合谷、百会、风池为主，卒中易患体质气虚质、阴虚质和痰湿质，分别加用足三里、三阴交、关元。其他体质患者给予基础穴位按压。每日穴位按压2次(早晚各1次)，每次每个穴位按揉2～3 min，6个月为1个干预疗程。建议操作前应剪指甲，取下手表，以防损伤皮肤。操作时以拇指的指腹与指尖为着力点进行按揉，手法要均匀、柔和、持久，力度以穴位有酸胀感为宜。

保健操则选用我院(岳阳中西医结合医院)创立的健脑保健操，每日做操1次，6个月为1个干预疗程，建议运动前应做好准备活动，如弯腰屈膝、宽松肌肉、深呼吸等，避免剧烈运动。做操时，自始至终要闭目养神，排除杂念，手劲由轻渐重，次数由少渐多，坚持不懈，定时实施。运动后应注意保暖，避免运动后出汗受风。主要步骤包括：吐纳运动、梳松运动、揉太阳运动、拿肩井运动、干洗脸运动、鸣天鼓运动。

2.2.5 健康宣教 包括食疗指导、生活起居和情志调节等方面的宣教[10]。

2.3 统计学方法

2.4 质量评价

前期，患者入组后，对患者及其家属进行干预方案的内容培训，包括中药茶饮的使用方法、穴位的定位与按压方式、保健操的示范以及健康宣教等。并给予患者具体的文字说明书及咨询方式，以防患者遇到疑问，还要留下患者的联系方式，定期进行电话随访与监督，保证患者的依从性。

3 研究结果

在干预的6个月期间，经统计，患者中药茶饮的服用率、穴位按压的应用率、保健操应用率均维持在80%以上，表明患者的依从性良好，获得的观察指标与研究指标价值较高。

3.1 一般资料与危险因素

缺血性脑卒中患者以老年男性多见(62.2%)，其中65岁以上占61.3%。通过统计分析发现，缺血性脑卒中患者常见的危险因素从高到低依次是高血压(82.9%)、既往卒中史(28.4%)、糖尿病(28.1%)、吸烟(26.2%)、高甘油三酯(25.5%)、高胆固醇(22.1%)、卒中家族史(16.0%)。见表2。

表2 缺血性脑卒中患者一般资料与危险因素

3.2 中医适宜技术综合方案干预前后的中医体质比较

缺血性脑卒中患者干预前和干预后均以气虚质最为常见(干预前45.5%，干预后47.8%)，其次是阴虚质、痰湿质、平和质，其他体质类型少见，未见气郁质及特禀质。干预前后比较，患者中医体质分布无统计学差异，见表3。

表3 缺血性脑卒中患者干预前后的中医体质比较 [n(%)]

3.3 中医适宜技术综合方案干预前后的日常活动依赖程度(MRS)比较

依据MRS，评估患者日常活动依赖程度，将脑卒中患者根据MRS≤2和MRS>2分为日常生活不依赖和依赖两类，发现干预前和干预后均以日常生活不依赖患者(干预前83.7%，干预后85.4%)占绝大多数。干预前后患者日常活动依赖程度无统计学差异，见表4。

表4 缺血性脑卒中患者干预前后的日常活动依赖程度比较 [n(%)]

3.4 中医适宜技术综合方案干预前后的认知功能(MMSE)比较

用简易智能状态检查表(MMSE)评估患者的认知功能，发现干预6个月后患者 MMSE得分(26.24±5.18)较干预前(25.40±5.54)提高，差异有统计学意义(P=0.021<0.05)，见表5。

表5 缺血性脑卒中患者干预前后的认知功能(MMSE)比较

3.5 中医适宜技术综合方案干预前后的生化指标变化

在干预前和干预6个月时检测患者血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、C反应蛋白。发现干预前后血K+、HCY指标有统计学差异，其他指标均无统计学差异。

血K+指标，缺血性脑卒中患者总体人群干预6个月与干预前比较，差异有统计学意义，故此推断干预6个月后整体人群总血K+指标低于正常范围的人群比例减少(表6)。

表6 干预前后患者血K+比较 [n(%)]

HCY指标，缺血性脑卒中患者总体人群干预6个月与干预前比较，差异有统计学意义，故此推断干预6个月时HCY异常率减少，见表7。

表7 干预前后患者HCY比较 (%)

3.6 缺血性脑卒中患者干预期间的复发率、再住院率、死亡率

干预期间，有1例复发(脑梗死，女性)，占0.5%；1例再住院(脑梗死，女性)，占0.5%；无死亡病例。见表8。

表8 干预期间缺血性脑卒中患者的死亡率和复发率

3.7 中医适宜技术的安全性

干预前后检测了安全性指标包括血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能、心电图。心电图检查显示心律失常发生率、心肌缺血发生率在干预前后均无统计学差异。

干预期间，发生不良事件3例(1.5%)；其中男性1例，女性2例；1例为脑梗死复发并住院治疗，另外2例表现为消化道症状，未特殊处理，与干预不相关。

4 讨论

本研究发现，应用中医适宜技术对缺血性脑卒中患者，有降低HCY、升高血K+、改善认知功能、降低复发率的作用。

血钾在人体中起着维持细胞内外液渗透压平衡，参与蛋白质、碳水化合物、糖原代谢的作用，是人体所必须的电解质之一。有研究表明[11]，钾离子对中枢神经系统发挥着极其重要的调节和代谢作用，钾离子通道能有效调节血管平滑肌舒缩活性。开放钾通道，可以导致血管舒张，血管平滑肌细胞膜超级化，增加缺血区血运。急性复发性脑梗死患者，血钾浓度明显降低；神经功能重度损伤脑梗死患者的血钾浓度降低更为显著。究其原因，一方面可能是因为中枢抑制中的突触后抑制仅会对氯离子和钾离子发挥通透性，在细胞外液中的钾离子和在细胞内的氢离子发生过多交换，降低了钾离子在细胞外液中的含量；另一方面，发生脑梗死时，血脑屏障被破坏，血浆蛋白以及电解质血液成分经血液压力作用，通过开放的血脑屏障流入脑组织，进而减少钾离子在细胞外液中的含量。有研究发现，高血压人群中，中风前一年有低钾血症的患者发生缺血性卒中的风险增加[12]。本研究中，我们的中药茶饮包含党参、白芍、当归、陈皮，当归、芍药中的有效成分，通过对全身的作用，能起到调节体内电解质平衡的作用，从而保护心脑血管[13]。血HCY水平的升高与脑卒中的发生发展有着密切关系，是缺血性脑卒中的独立危险因素[39]。在临床观察中发现，有胃肠疾病的缺血性脑卒中患者血HCY普遍较高，同样改善胃肠道的功能对治疗高同型半胱氨酸血症有肯定作用。经过研究发现，我们开发的健脾扶正方，通过固护脾胃的方式，有效改善脾胃运化功能，可促进HCY的正常代谢。

认知障碍属中医学“呆证”“痴呆”等范畴。中医历来对痴呆多从肾虚论治。近年来研究发现，脾虚在认知障碍的发生发展中亦起着至关重要的作用，脾为后天之本、气血生化之源，肾气的充盈有赖于后天脾胃运化的精微来支持，人体正常神志活动的维持以脾化生的气血为基础。在本研究中，中药茶饮基础方中的中药党参、白芍、当归、陈皮均入脾经，具有健脾、益气、补血等功效。且现代药理学研究发现，党参多糖可增加乙酰胆碱受体表达及清除氧自由基，可改善记忆障碍小鼠的认知学习能力[14]；白芍总苷具有抑制自身免疫，保护海马区神经元、抗氧化应激等多种生物学效应[15]。在穴位按压方面，现代医学研究发现，按压百会穴可以刺激大脑皮层功能区神经元兴奋及促进脑部血液循环[16]，对改善认知有较好的疗效，还有研究表明其可改善缺血性脑卒中患者的侧支循环，增加血供，促进认知功能恢复。

缺血性脑卒中死亡率高、复发率高。目前国内研究报道显示，缺血性脑卒中1年的复发率为11.2%～17.2%[17-19]。国外研究表明，1年的复发率为5%～12%[20]。2016年的一项前瞻性研究显示[21]，急性缺血性脑卒中患者在3、6、9个月以及1年复发率分别为5.7%、9.9%、10.7%、10.9%。本研究结果显示，数据记录完整的200例患者在6个月干预期间，有1例患者复发，复发率为0.5%；无死亡病例。有研究认为，“虚”为缺血性脑卒中发病的根本，“虚”主要是指“正气亏虚”，缺血性脑卒中发病以正虚为本[22]，这与我们健脾扶正方的治疗原则是相一致的。现代药理学研究表明，我们研发的中药组方中的党参、白芍、当归、陈皮都对中枢神经系统有不同程度的保护作用。党参粗提物能降低动物脑组织的耗氧量，党参总皂苷能明显抑制缺血再灌注损伤后星形胶质细胞的坏死，是党参在脑卒中急性期发挥主要作用的成分[23]。陈皮中的川陈皮素、橘皮素等具有大脑神经保护、大脑缺血-再灌注损伤保护、改善神经功能缺损症状，以及改善运动认知等作用。川陈皮素还可降低脑缺血-再灌注模型大鼠脑梗死面积，减轻脑水肿，减少脑梗死体积，并降低脑缺血半球凋亡脑细胞的死亡，从而保护大脑缺血-再灌注损伤[24]。当归挥发油作为当归的主要有效成分之一，可有效改善脑缺血再灌注损伤大鼠的神经功能缺损，提高脑组织抗氧化能力，还能显著改善全血黏度等血液流变学多项指标，并能有效防止血栓的形成[25]。白芍总苷为中药白芍的主要活性成分之一，能够通过改善脑缺血再灌注损伤大鼠血液流变学，从而改善局部微循环[26]。这些有效成分对脑缺血再灌注损伤都有显著的保护作用。

综上所述，我们的中医适宜技术干预在降低复发率、改善认知功能方面效果显著，可能与促进患者HCY下降、血K+升高有关。

干预前后患者的中医体质、日常活动依赖度无变化。可能是因为患者中的绝大多数在干预前病程超过6个月，属后遗症期，肢体残障恢复慢。

本研究为观察性研究，我们发现以健脾扶正为核心的中医适宜技术干预能改善患者血K+、HCY异常率和认知功能，并且复发率较低，且患者依从性良好，提示中医适宜技术干预有较好的可行性。通过观察血尿粪常规、肝肾功能、心电图指标以及复发率可以看出，本研究方案安全性好，无明显不良反应。但本研究未采用随机对照的研究方法，对研究结果的科学性和显效性可能存在一定影响，部分脱失的记录指标对研究结果也可能造成一定偏倚。在今后的研究中，需开展随机对照干预研究，并进行一系列的实验，以验证该中医适宜技术是否可通过降低HCY、升高血K+来减少复发率，以进一步明确该中医适宜技术的治疗机制。