颜丽清，林 倩

(福州市第二医院 神经内科，福建 福州 350007)

随着我国人口老龄化加剧，生活方式改变，导致心脑血管疾病呈上升趋势，其中脑卒中每年发病率也在不断上升。吞咽障碍是脑卒中常见的临床并发症之一[1]，据近年来流行病学研究发现[2]，吞咽障碍发生率在40%以上，影响了脑卒中患者的后期康复，甚至引起其他不良事件，如吸入性肺炎、营养不良等[3]，对患者及其家属的生活质量、心理健康造成巨大影响，甚至会增加脑卒中的复发和死亡率。

据近年来文献报导，针灸治疗脑卒中后吞咽障碍已被循证医学证实[4]。针灸广泛应用于临床，是一种疗效与安全兼具的治疗方法。电针是传统针灸的现代发展，将针、电相结合，能增加刺激作用，增强治疗效果[5]。电针在吞咽障碍的治疗中也得到了肯定，但目前临床上尚未形成一套统一的规范化、标准化的方案。本文对1 Hz和5 Hz频率电针刺激双侧夹廉泉穴治疗脑卒中后吞咽障碍进行疗效对比观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2018年3月-2019年3月在福州市第二医院神经内科住院的患者，并确诊为脑卒中(包括脑出血和脑梗死)后吞咽障碍的患者共80例。每组40例，一组为1 Hz电针治疗组(观察组)，另一组为5 Hz电针治疗组(对照组)。两组患者的一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

缺血性和出血性脑卒中分别参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《中国脑血管病防治指南》；脑卒中后吞咽障碍：洼田饮水试验评级Ⅱ级或以上者。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②能配合检查及治疗；③首次卒中，病程6个月之内；④年龄在35～75岁；⑤洼田氏饮水试验≥2级以上，但<5级；⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①年龄不符；②洼田饮水试验5级患者或鼻饲患者；③吞咽困难原因为原发性神经系统疾病或其他系统疾病；④不配合者；⑤伴随其他严重疾病；⑥晕针者；⑦患有精神病。

1.5 剔除与脱落标准

由于各种原因中途退出或不能继续参加者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

两组均按照神经内科常规处理，给予神经肌肉电刺激仪(XY-K-TY-I)治疗，在此基础上，两组均选用廉泉穴和双侧夹廉泉穴进行针刺，并给予不同频率电针刺激双侧夹廉泉穴，观察组给予连续波1 Hz刺激，对照组给予连续波5 Hz刺激。

2.1.1 观察组 患者平躺，用碘伏消毒廉泉穴、双侧夹廉泉穴，然后用0.30 mm×40 mm的佳健医疗生产的一次性无菌针灸针进行针刺，方向均向舌根方向刺入，深度为20～30 mm，在行针得气的基础上，在刺入双侧夹廉泉穴的针灸针针柄上接通SDZ-Ⅱ型电子针疗仪，选择连续波，刺激强度为1，频率1 Hz，电针刺激时间均为每日早上，30 min，6天为1个疗程，疗程间休息1天，共4个疗程。整个操作均为笔者完成。

2.1.2 对照组 电针刺激频率选择5 Hz，其他操作方法及过程均与观察组一致。整个针灸治疗操作均为笔者完成。

2.2 观测指标

比较观察组和对照组治疗前后洼田饮水试验结果。具体检查方法[6]：患者坐位，如果患者不能自主坐起，则将治疗床摇至90°，给予温开水30 mL饮下，记录其将水咽下的时间及咽下情况，从而分级，具体见表2。

表2 吞咽功能分级

2.3 疗效标准

痊愈：治疗后无吞咽障碍，吞咽功能分级达I级；显效：分级提高2级或以上；有效：分级提高l级；无效：治疗前后分级对比无明显变化。

2.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料符合正态分布的组间用两独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对t检验，数据以((x±s)表示；非正态分布用秩和检验，数据用中位数表示。P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

治疗前，两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，总疗程结束后，两组评分分值均较治疗前降低(均P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较 分)

3.2 两组临床疗效比较

总疗程结束后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较 (n=40)

4 讨论

脑卒中后常会引发吞咽障碍[7]，其病位在舌，舌咽部有相关神经分布，故刺激该处，可间接刺激神经中枢，从而控制吞咽反射。

目前临床上治疗脑卒中后吞咽障碍的方法多种多样，包括中医、西医、中西医结合等方法，临床研究也在不断更新，现被大多数同仁认可采用的西医方法有电刺激、肌电生物反馈、经颅磁刺激、康复训练等；中医方法有针灸及中药治疗等。临床上很少使用单一方法进行治疗，一般采用两种、三种甚至多种方法相结合，如针刺与中药相配合、电刺激与康复训练相配合、针刺与康复训练相配合、电针与电刺激配合等。虽然方法多样化，但没有形成一套权威、标准、有指导性的诊疗方案，循证依据不足。将中医针灸特色贯穿治疗之中，充分发挥其优势，乃针灸临床工作者义不容辞的责任。因此，笔者在临床上治疗脑卒中后吞咽障碍患者，常采用电针配合吞咽神经和肌肉电刺激仪，取得了良好的临床疗效。

针灸作为祖国传统医学，有调神导气、滋补三阴、通关利窍的作用，临床应用广泛，随着中西文化的不断交流发展，针灸也被越来越多的国外学者认可，在国外的临床应用及实验研究越来越多，发表于国外杂志的文献也不断增多[8]。近年来，针灸工作者治疗脑卒中后吞咽障碍的研究不断发展，传统针灸方法不断改良，以期取得更好的疗效。舌针发展至现在，有舌七针、三部舌针法、舌三针等。现临床上治疗脑卒中后吞咽障碍应用较多的是舌三针，廉泉穴为舌三针的主穴，为任脉、阴维脉的交会穴，主治舌强不语、吞咽困难等，而中风后的吞咽障碍在中医中又属“窍”病，属阴，任脉为阴脉之海，可治“窍”病，故用廉泉穴可治疗吞咽障碍。邓美君等[9]通过研究大量文献发现廉泉穴单穴主治病症最多的为舌咽病症。从定位上分析，廉泉穴位于舌咽部，有迷走神经等相关神经分布[10]，而夹廉泉穴为廉泉穴左右各旁开1寸取穴，针刺三穴属于局部取穴，因此可兴奋局部相关肌肉神经，进而改善相关肌群的协调性等。正如《类经图翼》中记载：“然则廉泉非一穴，当是舌根下之左右泉脉，而且为足少阴之会也”，三穴合用，可增强临床治疗效果。

电针是针灸现代应用的一种代表性方法，其将传统的针刺与电流相结合，从而增加刺激量。现代研究发现，电针可通过调控香草酸受体1和P2X3从而发挥作用[11]。张懿[12]对电针治疗中风后吞咽障碍进行了Meta分析，研究结果表明电针治疗中风后吞咽障碍的有效率明显高于其他治疗方式。因此，电针在针灸临床应用中得到了越来越多的重视，但不同的医者对使用电针治疗疾病时所选用的频率、强度、波形以及电针刺激穴位等持不同观点，目前临床上没有统一标准。故笔者采用同一强度、波形，均选用廉泉穴和双侧夹廉泉穴进行针刺，并给予不同频率电针刺激夹廉泉穴，以期观察不同频率电针的治疗效果是否有差异，结果发现采用1 Hz频率电针刺激效果优于5 Hz。

针灸在治疗脑卒中后吞咽障碍中有显著的优势，具备安全、较其他方法更易操作、所需器具简单、绿色等特点，因此，被越来越多的患者所接受。但有时治疗效果并不能达到预期目标，影响针灸疗效的因素有很多，很多学者也进行了深入研究，归纳总结起来，这些因素主要来源于操作者、患者、针具和外界环境等方面。其中操作者在辨证论治、处方等环节中均对针灸疗效起着至关重要的影响，是决定针灸是否有效的关键性因素。而来源于操作者方面的影响因素又可具体分为多个方面，如处方选穴和针刺手法，针刺手法包括进针方法、针刺补泻手法以及针刺的刺激量等。笔者通过对不同频率电针刺激双侧夹廉泉穴对脑卒中后吞咽障碍的干预观察，探讨了频率这一针刺刺激量的影响因素作用，研究较为局限，对针灸治疗本病时选取的穴位、刺激强度、波形等未做进一步研究观察，尚不能得出一套最佳的治疗方案，期望本研究能为后续研究提供参考，为今后在脑卒中后吞咽障碍的治疗中，提出一套具有循证医学依据并行之有效的方案提供借鉴。