何小艳，刁明强，徐培，陈纯，李慧，陈丽，孙小康，吴宁#

德阳市人民医院1病理科，2心胸外科，3体检中心，四川 德阳 618000

肺癌（lung cancer，LC）是临床常见的恶性肿瘤，严重威胁着人类的生命健康。研究表明，早期诊断可有效提高LC的治疗效果，提高患者的生活质量，降低病死率[1]。肿瘤标志物检测是一种早期诊断LC的有效方法，目前已发现多种肿瘤标志物，但多为广谱，且准确度仅为30%～50%，甚至更低[2-4]。因此，发现具有高特异度、准确度和灵敏度的新型肿瘤标志物对LC的早期诊断具有重要意义。研究表明，约90%的恶性肿瘤患者体内凝血系统和纤溶系统发生改变，凝血系统指标出现异常时，可导致纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）呈现不同程度的升高[5]。此外，恶性肿瘤的发展会影响凝血酶的激活和继发性纤溶过程中纤维蛋白原及其降解产物的平衡，从而导致患者的凝血系统和纤维蛋白溶解状况出现异常[6]。一方面，肿瘤细胞中组织因子或炎性细胞因子的表达会造成机体高凝微环境，从而增强纤溶活性，导致FDP在一定程度上升高[7-8]；另一方面，纤溶活性的增强或凝血作用的减弱可促进肿瘤的血液供应和肿瘤转移[9]。纤维蛋白原降解在恶性肿瘤中发挥免疫抑制作用[10]，因此推断，FDP可以作为多种恶性肿瘤的标志物。D-二聚体是纤维蛋白单体经纤溶酶水解后产生的特异性降解产物[11]。迄今为止，大量研究指出血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平与肿瘤的分期和预后相关，可用于恶性肿瘤的诊断及预测[12-14]。但是其他FDP，例如3个常见片段（E、X和Y）在LC诊断和预后方面的价值仍不明确[15]。本研究通过分析LC患者中EXY的表达水平及其随着病情进展和手术前后的变化趋势，旨在探讨EXY在LC诊断中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年12月至2018年3月德阳市人民医院收治的224例LC可疑患者。纳入标准：年龄20～90岁。排除标准：病历资料不完整；合并高血脂症、溶血、黄疸；类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性。根据病理结果将LC可疑患者分为LC组（n=132）和阴性对照（negative control，NC）组（n=92），NC组为肺炎或肺部良性肿瘤患者。LC可疑患者除检测EXY水平外，部分患者在本院进行了血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和总胆红素（serum total bilirubin，STB）检测。另选取同期检查的86例健康体检者作为健康对照组。LC组中，男80例，女52例；平均年龄为（57.08±9.71）岁；TNM分期：0期20例，Ⅰ期67例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例。NC组中，男52例，女40例；平均年龄为（53.83±11.55）岁；健康对照组中，男46例，女40例；平均年龄为（53.12±7.26）岁。3组研究对象的性别和年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 血浆EXY及血清CEA、STB 检测

采用自主设计的酶联免疫吸附测定（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒检测血浆EXY水平。该试剂盒采用双抗体夹心法测定血浆样品中带有E、X和Y 3个片段的FDP。将EXY抗体包被在微孔反应板上，添加EXY标准品和稀释样品（1∶100稀释）。用封板膜密封反应板，轻轻摇动5 min，37℃孵育1 h。洗涤3次后，加入辣根过氧化物酶标记的EXY抗体，再孵育1 h。洗涤后，加入100 μl发光底物以测量发光强度，由标准曲线计算出每个稀释样品的EXY水平。采用ELISA法检测患者的血清CEA和STB水平，共39例患者进行了CEA检测，108例患者进行了STB检测。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH秩和检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析血浆EXY水平对LC的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组研究对象血浆EXY水平的比较

LC组、NC组、健康对照组的血浆EXY水平分别为 443.5（178.3～763.5）、140.1（73.4～277.1）、124.7（98.6～177.5）ng/ml，3组比较，差异有统计学意义（H=86.49，P＜0.01）。进一步采用Wilcoxon秩和检验进行两两比较，结果表明，LC组患者的血浆EXY水平高于NC组和健康对照组，差异均有统计学意义（Z=24.72、36.28，P＜0.05）。

2.2 不同临床分期LC患者血浆EXY水平的比较

0期LC患者的血浆EXY水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 不同临床分期LC患者血浆EXY水平的比较[ng/ml，M（P25，P75）]

2.3 血浆EXY对LC的诊断价值

ROC曲线分析结果显示，EXY诊断LC的曲线下面积（area under curve，AUC）为 0.609，略低于CEA诊断LC的AUC 0.612（图1A）。当患者年龄限制在≤60岁时，EXY诊断LC的AUC为0.656，远高于CEA诊断LC的AUC 0.565。然而，鉴于所有LC患者均接受了EXY检测，但只有一小部分患者接受了CEA检测，因此，该结果有待确认。此外，由于以上标志物总体预测效果均令人不满意，因此将EXY、CEA、STB、年龄4个特征变量采用线性回归分析，构造了一个新的变量：LC-预测因子=EXY+32×CEA-6×STB+6×年龄。利用该变量预测，AUC增加到0.741；尤其对于年龄≤60岁的人群，AUC上升至0.781（图1B）。

图1 EXY和CEA及依据4个变量构建的预测因子诊断LC的ROC曲线

2.4 手术前后LC患者血浆EXY 水平的比较

37例LC患者术后检测了血浆EXY水平，其中，32例患者的血浆EXY水平显著上升，5例患者的血浆EXY水平略有下降。术后LC患者的血浆EXY 水平为 562.62（213.59～872.51）ng/ml，高于术前的 352.54（158.62～783.92）ng/ml，差异有统计学意义（Z=16.72，P＜0.05）。

3 讨论

本研究探讨了LC患者、肺部良性病变者及健康体检者的血浆FDP EXY水平，结果显示，LC组患者的血浆EXY水平高于健康对照组和NC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。0期LC患者的血浆EXY水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，本研究提出了一种组合标志物——LC-预测因子，由EXY、CEA、STB和年龄的组合计算所得。利用该变量预测，AUC增加到0.741；尤其对于年龄≤60岁的人群，AUC上升为0.781。术后LC患者的血浆EXY水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

随病情发展，FDP EXY表达水平逐渐降低，但手术后明显上调，这可能是因为LC发展过程中纤溶酶的活性发生变化。其机制可能是LC患者中纤溶酶的活性较强，导致EXY表达水平较高，尤其是在病变早期时效果更加显著。此过程驱动LC的发展，可能会触发更高的免疫反应并促进凝血信号的激活。通过手术清除病灶可能会减弱病情进展诱导的免疫反应，从而使纤维蛋白原降解，并导致术后EXY水平升高。此外，手术后的抗凝治疗也可以促进EXY的产生。除了纤维蛋白肽A和B，纤维蛋白原还具有两个主要成分：纤维蛋白Ⅰ（Fb-Ⅰ）和纤维蛋白Ⅱ（Fb-Ⅱ）。在纤维蛋白溶解系统活化产生的纤溶酶的作用下，Fb-Ⅰ降解为Bβ 1-42肽，A、B、C、H附肢和X、Y、D、E片段；Fb-Ⅱ降解为Bβ15-42肽，A、B、C、H附肢和X、Y、D、E片段；交联的血纤蛋白降解产生片段X、Y、D、E、D-二聚体、γ-γ二聚体、复合物 1（DD/E）、复合物 2（DY/YD）和复合物3（YY/DXD）。由于D-二聚体水平与各种恶性肿瘤的肿瘤直径、进展速度和预后相关，其他片段也可能提供类似的帮助[16-17]。

目前已有关于恶性肿瘤患者总FDP水平的研究，大多数FDP的检测方法是乳胶凝集法[18-20]。本研究采用定制的ELISA试剂盒，不仅体现了EXY的灵敏度和准确度，还提供了包括3个血浆标志物和患者年龄的升级型可变LC预测因子，具有一定的临床实践价值。然而本研究仍存在一定的局限性：①未进行D-二聚体检测，因此未对EXY和D-二聚体进行比较；②与CEA相比，未继续研究EXY的优势，可能会限制EXY在临床实践中的充分应用；③未收集足够的随访信息，因此目前的工作尚未进行血浆EXY的预后评估价值；④EXY动态变化的机制尚未得到证实。

综上所述，FDP EXY在LC的诊断中具有一定的临床意义，血浆EXY水平随LC的发生、进展和手术治疗而发生变化。