蒋东辉，陈玉莲，杨 曦，何晓光，李玉晓

（昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉二科，云南昆明 650031）

颌面头颈部间隙感染易导致面、颈部组织肿胀，剧烈疼痛，张口、呼吸困难等症状，其常沿着颌面颈部的筋膜间隙相互扩散，常波及重要神经血管，甚至出现严重的并发症，危及患者生命[1]。颈部间隙感染是耳鼻咽喉头颈外科的临床危重症，其治疗方法包括紧急切开引流、加强换药、抗生素的应用及对症治疗等。抗生素的应用是治疗该类疾病的重要措施，临床上抗生素的过度使用造成多重耐药菌株，严重影响感染的治疗效果，因此探索颈部间隙感染的病原学特征及其对抗生素敏感性对临床指导尤为重要[2-3]。目前，对颌面、颈部间隙感染的细菌属分布特征、耐药特征及易感细菌等鲜有报道。为研究颈部间隙感染的细菌属分布特征、耐药特征及易感细菌等，对入住昆明医科大学第一附属医院头颈外科和颌面外科的190 例头颈部间隙感染患者的细菌培养结果、耐药特征和易感因素进行回顾性分析，总结易感菌群的分布特征、抗菌药物的敏感性等，为临床指导头颈部间隙感染的首次治疗进行感染细菌的预估及抗生素的经验性选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2016 年1 月至2018 年12 月昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科190 例明确诊断为头颈部间隙感染患者的住院资料。

1.2 方法

查阅患者病案资料，登记姓名、性别、年龄、伴随疾病、细菌培养结果。回顾性分析纳入病例的病原菌分布特征，耐药率和不同菌属间感染相关因素。

1.3 病原菌鉴定与药物敏感试验

病原菌鉴定和药物敏感试验由昆明医科大学第一附属医院微生物室完成，全自动培养系统进行细菌培养、鉴定和药物敏感试验。

1.4 统计学处理

采用SPSS 统计软件包对数据进行统计学分析，对性别、年龄、系统性疾病、感染源与病原菌之间的关系采用Logistic 回归分析，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染源构成

190 例头颈部间隙感染患者，细菌培养结果阳性病例123 例，其中男80 例，女43 例（男女性别比为1.86:1）；年龄2～80 岁，平均47.38 岁。住院日4～31 d 平均12 d 牙源性感染82 例（66.7%），非牙源性感染41（33.3%）：13 例皮肤来源，28 例上呼吸道来源，1 例下颌骨囊肿。伴随系统性疾病37 例：糖尿病32 例，肾衰1 例，类风湿性疾病3例，鱼鳞病1 例。

2.2 细菌培养结果

123 例头颈部间隙感染患者中共培养出44 种细菌，180 株细菌。74 例患者检出单一菌株（60.2%），41 例患者检出2 种菌株，6 例患者检出3 种菌株，2 例患者检出4 种菌株（混合感染率39.8%）。链球菌属，葡萄球菌属，克雷伯菌属和埃希菌属为常见致病菌，见表1。

2.3 致病菌耐药特征

链球菌属对青霉素、红霉素、和克林霉素的敏感率分别为12.8%、31.9%和25.5%，对第三代头孢菌素、喹诺酮类有较高的敏感率。葡萄球菌属均对青霉素耐药，其中9 株为β-LPB 阳性，6 株为MRS 阳性，对喹诺酮类药物不太敏感，而对利福平、万古霉素敏感率为100%。克雷伯菌属中2 株ESBLs 阳性，对氨苄西林全部耐药，而对第三代头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类有较高的敏感率。埃希菌属中4 株ESBLs 阳性，对氨苄西林耐药率为77.8%，对头孢唑啉敏感率为18.2%，对哌拉西林敏感率为63.6%，对头孢曲松、头孢噻肟敏感率均63.6%，对四环素敏感率为54.5%，见表2。

2.4 主要致病菌不同菌属易感因素的分析

将高检出率菌属——链球菌属、葡萄球菌属、克雷伯菌属、埃希菌属分别与性别，年龄（>或<50 岁分组），感染源（牙源性与非牙源性），伴随疾病等因素进行二元Logistic 回归分析发现：克雷伯菌属组模型检验差异有统计学意义（表3），而其它菌属组模型检验差异无统计学意义（P>0.05）。11 例克雷伯菌属感染组患者，其中8 例糖尿病，1 例鱼鳞病，1 例肾衰。结果显示克雷伯菌属感染患者常有伴随疾病，常为非牙源性感染，二者差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 颈部间隙感染患者的菌株分布与构成比Tab.1 Distribution and constitution ratio of pathogenic bacteria from head-neck space infection

3 讨论

3.1 头颈部间隙感染患者细菌分布特点

头颈部间隙感染患者多为混合感染模式已成为共识，致病菌常为需氧菌，微需氧菌和厌氧菌。Paul W 等[4]的研究中，单纯牙源性头颈部间隙感染病例，混合感染达58%，并存在约5%病例由厌氧菌作为唯一致病菌。本研究发现混合感染率为39.8%，12 例（9.8%）患者检出厌氧菌。近年来关于头颈部多间隙感染患者细菌学研究所报道，主要检出需氧菌为草绿色链球菌，β 溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，最常见的厌氧菌为消化链球菌属，拟杆菌属，普雷沃菌属和梭杆菌属[3，5-7]。在本研究结果中链球菌属、葡萄球菌属、克雷伯菌属细菌和埃希菌属为最常检出需氧菌，厌氧菌中以脆弱拟杆菌和消化链球菌常见，与国内朱珊等[8]报道基本一致。台湾和新加坡[3，9]的文献报道该地域伴有糖尿病的牙源性感染病例主要致病菌大多为肺炎克雷伯杆菌，不同的是，本研究中伴有系统性疾病、非牙源性感染的患者有较高的革兰阴性杆菌检出率。这与泰国[10]的报道伴有糖尿病的患者仍以链球菌属为主，肺炎克雷伯杆菌次之相类似。在日常的工作中，针对伴有系统性疾病的头颈部间隙感染病例，抗菌药物的选择需考虑覆盖革兰阴性杆菌，特别是克雷伯菌属和埃希菌属。

3.2 主要致病菌药物敏感试验

对于链球菌属，青霉素类仍然是一种治疗链球菌群的高效抗生素。Yan 等[11]认为头孢曲松联合甲硝唑或克林霉素方案为较合理的抗感染方案。本研究发现链球菌属对青霉素、红霉素和克林霉素敏感率较低，对头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松敏感率分别为91.5%，97.9%，95.7%。目前葡萄球菌属对青霉素耐药率较高，并出现较多比例的耐药菌株。在本研究中10 株葡萄球菌属菌株9 株产β 内酰胺酶，其中6 株明确为MRSA 菌株。药敏试验结果发现全部菌株对青霉素耐药，对苯唑西林、红霉素、克林霉素耐药率分布为50%、90%、80%。对左氧氟沙星、环丙沙星耐药率均为40%，对利福平和万古霉素敏感率为100%，尚未发现耐万古霉素菌株。克雷伯菌属和埃希菌属对青霉素类有较高的耐药率，而对第三代头孢菌素有很好的敏感性，但对头孢曲松、头孢噻肟敏感率不理想，对碳青霉烯类抗生素敏感性高。克雷伯菌属和埃希菌属共检出6 株ESBLs，对氨苄西林全部耐药，埃希菌属对氨苄西林敏感率22.2%；两种菌属对头孢唑林敏感率分别为27.7%和18.8%。对第三代头孢菌素有很好的敏感性，但对头孢曲松、头孢噻肟敏感率不理想，对碳青霉烯类抗生素敏感性高，仅1 例肺炎克雷伯杆菌耐药。总之，从主要致病菌的抗菌药物敏感试验结果看，所研究的主要病原菌大多对亚胺培南、美罗培南、厄他培南、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、氨曲南、替加环素、庆大霉素、莫西沙星等大多敏感。

表2 主要致病菌的抗菌药物敏感试验结果Tab.2 The results of antimicrobial sensitivity of the main pathogens

3.3 多因素分析

从主要致病菌不同菌属易感因素的分析结果显示，克雷伯菌属感染患者常有伴随疾病，并多为非牙源性感染，二者差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为克雷伯菌属细菌是有伴随疾病的非牙源性感染患者的高危易感菌，而伴有系统性疾病，非牙源性感染是检出克雷伯杆菌的高危因素。性别、年龄因素无统计学意义。糖尿病是所有类似研究中最常见的系统性疾病，其可能的解释为糖尿病患者的中性粒细胞功能受损，补体激活，加上免疫功能低下的宿主中增加了口咽部肺炎克雷伯菌的定植。

表3 克雷伯杆菌属病例二元多因素Logistic 回归分析Tab.3 Results of logistic regression of Klebsiella cases

综上所述，头颈部间隙感染患者在充分切开引流后，抗感染治疗是后续治疗的关键环节，在未取得细菌培养结果之前，初始选择可选择降阶梯抗感染治疗策略，强力抗菌药物需覆盖肺炎克雷伯杆菌属[12]。取得培养结果后根据药敏试验结果选择针对性窄谱抗菌药物。但具体的工作中需根据患者病因学、年龄、伴随疾病和既往用药史综合判断。