杨钊 杜廷海

【摘 要】 胸痹胸痛是临床常疾病，中医药治疗具有药简价廉、副作用小、疗效确切的优势，仲景之经方更是药简力宏、配伍精当。文章总结了杜廷海教授治疗胸痹心痛的临证经验，杜廷海教授认为在谨守病机、精准施治的前提下，运用经方治疗胸痹心痛效果显著。

【关键词】 经方;胸痹心痛;临证经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）9-0079-03

Clinical experience of Jingfang in treating chest arthralgia and heartache

YANG Zhao1 DU Tinghai2△

1. Henan University of traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450046，China;

2. First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Henan Zhengzhou 450046，China

Abstract：Chest arthralgia and chest pain are common diseases. Traditional Chinese medicine has the advantages of simple and cheap medicine， small side effects and exact curative effect. Zhongjingzhi Jingfang is more simple and precise. This paper summarizes Professor Du Tinghai's clinical experience in the treatment of chest arthralgia and heartache. Professor Du Tinghai believes that under the premise of observing the pathogenesis and treating accurately， the effect of applying classical prescriptions in the treatment of chest arthralgia and heartache is excellent.

Key words：Jingfang;Chest wall heartache; Clinical experience

胸痹心痛是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的病证[1]，该病发病率高，病程长，病机复杂，若不及时诊治则会危及患者生命。根据《中国心血管报告2018》，我国心血管患病人数為2.9亿，死亡率居于首位。冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起，众多因素均可导致冠状动脉粥样硬化的发生，如血脂异常，高同型半胱氨酸血症、高血压、吸烟、饮酒、肥胖等均为其危险因素[2]。中医药治疗冠心病的优势日益凸显，而传承的经方由于组方严谨，药简力宏，在临床中发挥着重要作用。杜廷海教授擅长中西医结合诊治冠心病、心力衰竭及心律失常等心脏疑难危重症，现将其治疗胸痹心痛的经验总结如下。

1 经方治疗

医家古籍中对胸痹心痛有较多记载。“胸痹”最早见于《内经》其曰“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”描述了疾病的部位;《灵枢》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发西死，夕发旦死。”描述了真心痛的症状;《金匮要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”以及“胸痹，不得卧，心痛彻背。”记录了冠心病合并心力衰竭的症状。后世医家危亦林创苏合香丸治卒暴心痛，王肯堂用失笑散及理气活血之法治死血心痛，王清任创血府逐瘀汤治胸痹心痛。

《金匮要略·心痛短气篇》对胸痹心痛的诊治有着明确的治疗原则及方药。如条文第三条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”描述了典型的胸痹症状，治以宣通心阳、祛瘀化痰之瓜蒌薤白白酒汤;第四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”则为胸痹重症，痰浊壅盛，则于前方加半夏增降逆化痰之效;第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”提示胸痹轻症，若饮邪偏盛者，用茯苓杏仁甘草汤温肺化饮，若气滞偏甚者，予橘枳姜汤理气散结;“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”描述了正虚、邪实兼夹之胸痹，若为气机上逆之邪实为重，则治以枳实薤白桂枝汤，若为中气不足之正虚为重，则选人参汤以补中助阳。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”为急重者的处理。胸痛剧烈者，急投乌头赤石脂丸以温通心阳，祛除寒饮，心痛得缓。仲景把握病机，依据病情之轻重，寒热虚实之各异，谨守温通之则，施以通、散、利、补、化等不同治法，其审证之细，用药之准，值得后代医家学习品味。

2 病因病机

历代医家对胸痹心痛病因病机研究颇多，产生了诸多见解，如气血津液论、阳虚寒凝论、气阴两虚论、热壅血瘀论、络病论、心脾同治论、湿热始动论等。杜廷海教授在总结历代医家经验基础上，经过自己多年临床实践，对胸痹心痛有独特的见解。杜廷海教授认为胸痹心痛病因主要有：先天禀赋不足，素体阳虚，阴寒内生;饮食不节，脾胃受损，运化失司;情志失调，气机不畅，统帅失司;久病体虚，年老体弱，阳气不足等。该病病机特点是本虚标实，始发病机为心肾阳虚、气血失调，机体亏虚则会导致气血津液的代谢失调，进而产生寒凝、痰浊、血瘀等，一旦有形产物形成就成为新的致病因素，致使病机发生转变或相兼。杜廷海教授重视瘀血在胸痹心痛中的作用，临床中冠状动脉粥样硬化、血液粘度增高、血小板活化、血管狭窄、痉挛等病理改变会导致血栓形成，从微观血流变学上看，可有红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性等的异常[3]。临床冠状动脉造影亦可证明动脉狭窄程度和血瘀严重程度呈正比。故胸痹心痛无论虚实，心脉瘀滞、不通则痛都是其病因病机的一个重要方面。杜廷海教授将病机总结为阳微阴弦。脉象细微，沉取不足，胸阳不振，上焦心肺阳气不足均为阳微;尺脉取之过弦或沉取过弦，痰浊、瘀血、寒凝等阴邪盛为阴弦。上焦阳气充足，心主血脉，肺朝百脉、主治节功能如常，则全身气血津液得以正常流通。若心肺阳气不足，温煦推动气化功能失常，血液运行不利聚而成瘀，津液气化布散不足凝而为痰湿。上焦阳虚，阴邪趁机上犯阳位，导致胸痹心痛的发生。

治疗上遵循本虚标实，虚实夹杂的病机，先治标后治本，先祛邪后扶正，灵活把握活血通络、宣痹止痛的治疗大法。虚证补益心气血阴阳同时，也要兼顾其它脏器，纠正脏腑之偏衰，实证则依据气滞、寒凝、血瘀、痰浊之不同，分别投以调畅气机、辛温通阳、活血化瘀、泄痰祛浊之法。其中杜廷海教授尤为重视活血化瘀，辨证予理气活血化瘀、温阳活血化瘀、益气活血化瘀及痰瘀并治之法。依据瘀血的程度予和血化瘀药如生地黄、当归、丹参等，活血化瘀药如三七、牛膝、川芎、红花等，破血逐瘀药如水蛭、三棱、莪術等。

3 验案举隅

患者王某，女，48岁，农民，2019年5月10日初诊。主诉：间断性胸闷胸痛5年，再发加重1月。患者5年前无明显诱因出现胸闷，心前区疼痛，伴有左肩部放射痛，休息后缓解。于当地医院查心电图示：广泛性ST-T改变，提示心肌缺血;实验室检查血脂异常。诊断为冠心病，心绞痛，予阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯片口服控制症状，病情控制欠佳。1月前无明显诱因上述症状再发加重，胸痛发作频繁，休息及服药后无明显缓解，于当地医院查心电图示：广泛性ST-T改变;冠脉造影示：右优势冠脉，TIMI（冠脉血流分级）Ⅲ级;LM（左冠脉主干）：未见明显狭窄和斑块;LAD（左前降支）：可见近段狭窄约50%，远端未见明显狭窄和斑块，对角支处可见心肌桥;LCX（左回旋支）及RCA（右冠脉）未见明显狭窄及斑块。患者未行支架置入术。现症见：患者形体肥胖，心前区憋闷疼痛，偶有刺痛，头身困重，乏力短气，痰多不利，脘腹胀满，纳眠可，大便溏，舌质暗红，苔白腻，舌体胖大边有齿痕，脉沉滑。西医诊断：冠心病，稳定性心绞痛。中医诊断：胸痹心痛，痰瘀闭阻证。治疗以通阳泄浊、豁痰化瘀为原则。方以瓜蒌薤白半夏汤加减。方药如下：瓜蒌15g，薤白15g，姜半夏9g，枳实9g，丹参12g，红花9g，川芎9g，赤芍9g，元胡9g，陈皮9g，郁金9g，党参9g，炙甘草6g。共6剂，水煎服，早晚各1次。

2019年5月19日二诊：患者诉服汤药后胸闷症状较前减轻，胸痛发作次数明显减少，仍时有咳吐痰涎，夜眠欠佳，于上方中加石菖蒲12g，胆南星9g，远志12g，以增加祛痰安神之效，续服6剂。

2019年月26日三诊：患者诉服药后以上不适明显减轻，胸闷胸痛未再发，舌质淡红，苔薄白，脉略滑。行心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。嘱患者续服上方数剂以稳定疗效。

按语：本案例中患者由于长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，累及脾胃，运化失司，水谷不化，津液不布，聚为痰浊，实邪内生，气机不畅，血行不利，日久成瘀，阻于脉道，心络受遏，不通则通，发为胸痹心痛。胸中气机壅滞则胸闷，血滞于心脉则胸中刺痛;胸阳不展则心慌气短，痰浊阻于皮里膜外，则见形体肥胖，肢体困重;痰阻于肺，则见咳吐痰涎;舌脉亦为痰瘀互结之象。治疗应以化痰祛瘀，仲景方瓜蒌薤白半夏汤为治疗痰瘀闭阻型胸痹病的经典方剂。该方出自《金匮要略》“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”药物有瓜蒌、薤白、半夏、黄酒。方中瓜蒌、薤白共奏理气宽胸、化瘀止痛之功。半夏降逆化痰止咳，酒性温，其势辛温上行，助其他三味药物到达上位之胸痹病所，增强温阳开胸之功。现代药理研究表明，瓜蒌薤白均具有抑制心脏、减弱心肌收缩力及减慢心率、降低血脂、改善心肌缺血、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用[4]。半夏不仅有镇咳、祛痰的功效，还可以改善循环系统，有抗心律失常、降低血脂、抗凝及防止血栓形成的作用[5]。瓜蒌薤白半夏汤整方的药理作用更加完备，从扩张冠状动脉、抑制心肌纤维化、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、修护受损心肌、防止血栓形成等方面发挥心脏保护作用[6]。结合患者症状及病机，痰瘀共同为致病因素，加用丹参、红花、赤芍以活血化瘀，元胡、川芎行气止痛，党参益气健脾，气行则血行，气通则痰消。诸药合用，起通阳泄浊、豁痰化瘀之功。杜廷海教授临床灵活运用瓜蒌薤白半夏汤，不拘泥于冠心病单一病种，只要为痰浊闭阻病症，皆可使用，广泛用于治疗乳腺增生、小儿叹气症、慢性阻塞性肺病、慢性胆囊炎、胃脘痛等疾病。此外，杜廷海教授善于把握阳微阴弦之病机选择方药。如患者更有手足不温，胸胁胀满之象，为阳郁更重，气滞更甚，则在瓜蒌薤白半夏汤基础上加桂枝、枳实、厚朴成枳实薤白桂枝汤，以增加通阳散结消痞之效;若患者自觉胸中憋闷，短气，无胸痛之象，提示病情尚轻，阳郁、痰饮较轻，予茯苓杏仁甘草汤健脾宣肺化痰饮;若患者兼夹瘀血较重，则合用血府逐瘀汤以增强活血化瘀之功。如此众类，谨守病机，方随证异，药依症佐，则自然药到病消。

经方具有药简味少，化裁灵活，配伍精当，疗效明显等特点，在临床上具有不可动摇的地位，杜廷海教授在继承古代先辈思想的基础上，总结经验，开拓创新，在使用经方治疗冠心病中取得显著疗效，为临床防治冠心病提供了思路。

参考文献

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（收稿日期：2020-01-20 编辑：陶希睿）