袁容 万丽玲 丁兆辉

【摘 要】 文章报告外感发热患者1例，初期应用西医抗感染治疗，未见明显疗效，后服用万丽玲教授中药1周，患者诸症痊愈，取得确切疗效。该案中患者初期以邪气实为主，后期则以正气虚为主，辨病机之不同，方随证变。

【关键词】 外感发热;验案;辨证论治;万丽玲

【中图分类号】R249   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）10-0103-03

发热为临床常见症状，多以外感居多，西医治疗外感发热多以抗感染为主，但疗效欠佳。萬丽玲教授为江西省名中医，临证30余年，尤其擅长运用中医药治疗肺系疾病，笔者有幸跟随万丽玲教授学习，兹整理万丽玲教授治疗外感发热验案1则，以飨同道。

1 病因病机

中医认为，体温属卫气功能的一部分，卫气来源于津液。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖也”。体温的变化与内脏功能密切相关，它的产生与敷布有赖脾胃与三焦的功能，同时，体温的恒定，还要取决于人体内部的阴阳平调和人体与外界环境的阴阳平衡，这两种平衡又彼此影响，相互制约，是一种动态的平衡，这种平衡的实现，主要靠机体的调节机能。发热的原因不外乎外感与内伤两方面[1]。内伤发热是指由于情志刺激、饮食、劳倦等原因，导致脏腑功能不足，气、血、阴、阳亏虚或气滞、血瘀等原因而引起的发热。内伤发热起病较缓慢，病程较长，或有反复发作的病史，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高。外感发热多由于感受风寒、风热、暑热等邪气，正邪相搏而产生发热，外感发热因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热的程度大多较高，一般外邪不除则发热不退，常兼有头身疼痛、脉浮等表证。

人体适应外界寒热的变化是有一定的限度的，如果外界气温变化太快或太剧烈，超过人体的适应能力时，就会导致寒热失衡进而发生疾病，这种疾病的发生多伴有发热，中医称之为外感热病。外感为六淫所致，六淫分阴阳，寒与湿属阴邪，又称寒邪;风、暑、燥、火属阳邪，又称温邪。凡感受寒邪者，谓之伤寒;感受温邪者，谓之温病。素体阳盛阴虚者，感邪后多从热化;素体阳虚阴盛者，感邪后多从寒化。就病机而论，外感发热多为实证，或为表证，或为表寒里热证，或为里热内炽证等。从病位而言，外感发热初期多在太阳经，随着病程迁延，外邪或深入于少阳、阳明等。外感发热多由于感受风寒、风热、暑热等邪气，正邪相搏而产生发热，对于外感热病，伤寒学派强调风寒，辨证分六经，详于寒而略于热，温病学派强调温热，辨证分卫气营血，重于热而忽于寒。

万丽玲教授认为发热不是一种独立的疾病，不能单纯以发热为治疗的根据，必须结合其他的证候具体分析，细致的辨证分析，才能做出合理的处理。《素问》云：“热病者皆伤寒之类也”，万丽玲教授根据多年的临床经验，认为外感发热，以风寒居多，多以疏风散寒、调和营卫、兼顾护脾胃为法，辨证时同时考虑三因治宜、体质等因素的影响。

2 用药经验

临床中发热以感染性疾病为主要原因[2]，治疗多以抗感染为首选[3]，但抗生素大多为寒凉药物，过用则会损伤人体阳气，引起湿邪停滞，甚至导致邪气内伏不出，疾病缠绵难愈。加之近年来抗生素的不合理使用，耐药性已经成为临床治疗中遇到的问题[4]。

3 病案举例

患者熊某，54岁，女，江西南昌人，因持续性发热5天于2019年5月27日10：03入住江西省中医院肺病科。现病史：患者于5天前劳累及受凉后出现发热，为持续性，无明显规律，最高体温达38.9℃，多在38.0℃左右波动，当时于当地诊所静滴抗生素（具体用药不详）1天，未见明显疗效，后至江西省南昌市第四医院就诊，胸片未见明显异常，血常规：白细胞计数：4.16×109/L，中性粒细胞百分比：71.8%，淋巴细胞百分比：16.7%，给予对乙酰氨基酚对症治疗，体温稍下降，但停药后则复发。刻下症见：精神软，面色少华，全身乏力，心情烦躁，发热，测体温：38.5℃，多为持续性，无明显规律，无汗，微恶寒，头痛甚，以两侧前额为主，全身酸痛，稍干咳，头重如裹，口干饮水量不多，口粘，无口苦，胃纳下降，夜寐欠佳，二便平，舌质淡红，苔淡黄腻，脉浮略数。查体：咽不红，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。西医诊断：发热（原因待查）;中医诊断：外感发热，风寒夹湿兼有郁热。

2019年5月27～30日主要以西医治疗为主，同时完善相关检验、检查。予阿奇霉素抗感染，奥司他韦抗病毒，热毒宁清热解毒，钠钾镁钙葡萄糖及乳酸格林钠补液，氨基酸补充能量，治疗3天未见明显疗效。检验检查未见明显异常，排除结核、肿瘤、结缔组织病及血液病等。

2019年5月30日，万丽玲教授查房，认为患者为外感风寒夹湿热，静滴药物过多不利于寒邪从表而出，故停用相关静滴药物，新增静滴葡萄糖+维生素C补充能量，中医辨病为外感发热，辨证为风寒夹湿兼有郁热，予解表散寒，运脾化湿兼清郁热为法，拟九味羌活汤加减，具体方药如下：羌活10g，防风10g，炒苍术6g，细辛3g，白芷10g，川芎10g，甘草6g，独活10g，酒黄芩6g，炒枳壳10g，滑石10g，藿香10g，姜厚朴10g。3剂，颗粒剂，每日1剂，开水冲服，共取汁100mL，分早晚2次温服。

2019年6月3日二诊：服上药3剂后，患者诉全身酸痛及头痛明显缓解，精神稍改善，少量汗出，仍发热，以低热为主，口粘，头重如裹，全身乏力，舌质淡红，苔白腻，脉浮细滑，咽不红。综合四诊及考虑当时为夏季，夏季多夹湿，易感受湿邪，同时患者脾胃功能素来较差，内外湿相引，故辨证为风寒夹湿，以中焦湿邪为主，予藿朴夏苓汤加减，具体方药如下：藿香10g，姜厚朴10g，法半夏10g，茯苓15g，杏仁10g，白豆蔻6g，紫苏叶10g，薏苡仁15g，炙麻黄6g，川芎10g，炒枳壳10g，甘草6g。3剂，颗粒剂，每日1剂，开水冲服，共取汁100mL，分早晚2次温服。

2019年6月6日三诊：服上方后，患者发热退，精神好转，全身乏力改善，面色较前改善，口干口粘消失，无全身酸痛及头痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。此时患者诸症皆除，考虑病程为后期，为正虚邪恋，以扶助正气为法，拟益气温阳汤加减，具体方药如下：黄芪10g，白术10g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣6g，陈皮10g，枳壳10g，厚朴10g，白豆蔻6g。4剂颗粒剂，每日1剂，开水冲服，共取汁100mL，分早晚2次温服。

2019年6月10日电话随访，患者诉诸症消失，精神可，无明显不适。嘱患者避风寒，清淡饮食，注意休息。

4 按语

患者为中老年女性，体质较前下降，同时有劳累及受凉病史，猝感受风寒之邪，风寒之邪从口鼻或从皮毛而入，正气抗邪，外邪郁闭卫阳，邪正交争，故可见发热，突然发热多为表证，寒邪为阴邪，主收引凝滞，伤于肌表，郁遏卫阳，开阖失司，故可见无汗、恶寒，四时不正之邪来犯人身，必然由皮毛而入荣卫，营卫不和，寒邪闭卫，营郁不通，不通则痛，故可见全身酸痛、头痛甚，以两侧前额为主，酸痛多挟湿，头重如裹、口干饮水量不多，口粘、乏力为湿犯太阴之症，夏季感受外邪多挟湿致病，湿性重浊，太阴脾主肌肉四肢，湿邪阻滞足太阴脾经，则四肢沉重无力，湿邪中阻则纳差、口干饮水量不多、口粘，清阳不升则头晕、头重如裹。《黄帝内经·素问·藏气法时论》云：“脾病者，身重……”。素体阳盛阴虚者，感邪后多寒邪郁而化热，外邪入阳明经随即有化热之势，故可见苔淡黄腻。综合分析病机为风寒表证夹湿，兼有郁热，使用九味羌活汤加减疏风散寒，除湿止痛，兼清透郁热。方中羌活散太阳之寒，能除头痛，合独活同用可除一身尽痛无汗者，防风驱太阳之风，又恐风寒未解，传入他经，以白芷断阳明之路，少量黄芩断少阳之路，兼清透郁热，以防寒凉伤脾胃，苍术断太阴之路，川芎断厥阴之路，细辛断少阴之路，炒枳壳、厚朴燥湿健脾除湿，滑石淡渗利湿，使湿邪有所出路，藿香芳香化湿，甘草调和诸药。药后患者汗出达表，诸症稍缓解，郁热得透。二诊时药后患者汗出达表，诸症稍缓解，郁热得透，辨证为中焦湿邪阻滞，兼有风寒表证，予藿朴夏苓汤加减解表化湿，药后出汗较多诸症明显缓解，总体药证相合。三诊时考虑病程为后期，为正虚邪恋，以扶助正气为法，正所谓正气存内，邪不可干。

5 小结

六淫都可成为致病因素，有的单独致病，更多的是杂合为病，临床要分清主次、多少，以及所犯病位;相同致病因素侵犯不同个体，可出现不同经的症状。中医治病讲求三因制宜，根据患者不同体质、处于不同节气、居于不同地域而辨证采取不同的治法。治疗本案患者时，万丽玲教授在常规解表散寒基础上加除湿清透郁热，当患者诸症消失、邪气被祛除后，又重视补益肺脾、扶助正气，使得“正气存内，邪不可干”，患者最终痊愈。参考文献

[1]陈坚雄，邱仕君，刘成丽.邓铁涛中医发热病学学术构想分析[J].广州中医药大学学报，2012，29（6）：716-724.

[2]宋娟.急诊科发热患者的病因特征与护理分析[J].中国现代药物应用，2016，10（1）：205-206.

[3]张晓雷，沙茵茵，王玉光.理阴煎治疗长期发热 1 例[J].环球中医药，2016，9（2）：179-180.

[4]汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321-330.

（收稿日期：2020-02-18 编辑：程鹏飞）